Analyse de situation neurologie

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Analyse de situation n°1
A) Recueil de données
1. Présentation du patient
Etat civil :
Nom : A Prénom : K
Date de naissance : 14 /12/50 Age : 61 ans
Sexe : Féminin
Lieu de résidence : appartement 9 ème étage avec ascenseur au B.......
Hospitalisation :
Mode d’entrée : hospitalisation dans le service de neurologie après passage aux urgences.
Date d’entrée : 25/04/2012
Motifd’entrée : déficit neurologique supérieur à 24h, localisation de la douleur : cuisse gauche. Madame A a été adressé par son médecin traitant pour déficit moteur et paresthésie de survenue brutale, membre inférieur gauche depuis 2 semaines.
2. Histoire de la maladie (avant l’arrivée à l’hôpital)
Madame A est une patiente parkinsonienne depuis 1988 suivi par le docteur Ab.......... Elle égalementdiabétique de type 2. depuis 15 jours elle présente un déficit moteur du moteur du membre inférieur droit d'apparition brutal entraînant des difficultés à la marche.
3. Résumé de l’hospitalisation (depuis le prise en charge jusqu’au projet du jour)
Madame A a été hospitalisé en service de neurologie pour suspicion d'infarctus médullaire. Après l'avis du neurologue elle à été transféré des urgencesen neurologie pour réalisation d'IRM médullaire.
IRM réalisée le 30/04/2012 : les résultat montre une spondylite au niveau de D10-D11 entraînant la compression de la moelle à ce niveau et une importante cervicarthrose C3 jusqu'à C7 ( C:cervicale).
Le scanner a été réalisé pour rechercher la localisation de tuberculose en raison de la suspicion de spondylite tuberculeuse.
4. AntécédentsAllergies : aucun
Transfusion : aucun
Conduites addictives : aucun

ATCD médicaux
Date
ATCD chirurgicaux
Date

Maladie de parkinson
début de traitement en 1991 par trivastal et modopar


réévaluation de son traitement avec introduction du comtan devant l'apparition et augmentation du tremblement de repos (généralisation)

Diabète de type 2 sous anti-diabétique orauxDiscopathie dégénérative L2 à L3, L3 à L4, L4 à L5

rétrécissement du canal lombaire





Découverte en 1988





en avril 2003







découvert en 2002

Intervention sur un lipome cutané




appendicectomie dans l'enfance

cholécystectomie

Imprécisé








Mai 2004



5. Présentation
Physique :
Taille : 1,55 m
Poids : 66 kg
Prothèse :aucun
Motricité : paresthésie du membre inférieur gauche. Station debout instable avec déficit moteur du membre inférieure gauche. Démarche fauchante, tremblement des membre des membre supérieur même au repos . Dyskinésie aux quatre membres et signe de babinski aux membre supérieure gauche.
Familiale :
madame A est mariée et a Trois enfants on ne connait pas leur âge ni leur situations
Socialeet culturelle :
La patiente est assistante maternelle en invalidité.
Prise en charge sociale : Oui 
Prise en charge : 100% ALD : maladie de parkinson
Mutuelle : Oui Sécurité sociale : oui

Psychologique :
Comportement : Madame A est une patiente souriante, qui communique bien avec l'équipe soignante. Elle accepte les traitement et les prend sans les refuser.
Anxiété : Elle estparfois anxieuse lorsque le taux de sa glycémie capillaire est élevée.
Visiteurs : elle a la visite régulière de son mari. Il y a également les enfants qu'elle gardait lorsqu’elle était assistante maternelle

Données cliniques du jour :
Pouls : 75/min TA : 12,5 /8 mm HG
T° : 36,9 °C saturation  : 96%
Selles : oui Vomissement : non
Examen
Douleur: EVA 0 h: 9
B) Analyse des besoinsfondamentaux 

Besoins Fondamentaux
Manifestations d’indépendance
Manifestations de dépendance
Sources de difficultés
Ressource du patient
Respirer
Saturation à 96% à l'air ambiant.
Aucun signe de gène ou de trouble respiratoire




Boire et manger






Tremblement de ses membres supérieures lui rendant difficile l'exécution de certains geste comme couper sa viande,...
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