Expérimentation de la déclaration des Evénements
Indésirables Graves (EIG) associés aux soins
Cellule régionale d’appui à la gestion du risque clinique d’Ile de France

Analyse d’un EIG associé aux soins
Guide méthodologique

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Introduction
L’analyse d’un EIG suppose, en amont, sa détection et un signalement interne au gestionnaire de risque. Ceci nécessite une culture de sécurité des soins et de gestion de risques suffisamment développée au sein du service, du pôle et de l’établissement, pour que ce signalement interne soit possible, dans un esprit de recherche des causes et d’amélioration des systèmes, lors de la prise en charge du patient.
Cette culture de sécurité passe par une culture du signalement et une culture positive de l’erreur.
L’engagement et le soutien de la direction de l’établissement sont essentiels pour permettre ce changement culturel, porté par le gestionnaire de risques, en coordination avec les experts en gestion de risque spécifique (exemple de l’hygiène, de l’hémovigilance, de la matériovigilance …).

Généralités
A. Positionnement du gestionnaire de risque
Il est souhaitable que le gestionnaire de risques soit positionné, soutenu et légitimé par la direction au sein de l’établissement.
Cette légitimité est également intrinsèque au parcours du gestionnaire de risques au sein de l’établissement, au développement de son réseau interne, à ses fonctions antérieures et à sa formation. Pour l’analyse d’un EIG, la lisibilité du soutien de la Direction au gestionnaire de risques peut se faire, par exemple, par une lettre de mission de la Direction Qualité Gestion des risques au gestionnaire de risques, mentionnant la nature de l’EIG et l’échéance du traitement de l’EIG. Un exemple de lettre de mission diffusée par courriel issue de celle utilisée dans un établissement
(annexe 1).

B. Charte de « non punition » ou « d’incitation au signalement interne »
L’affichage de la culture positive de