Analyse d'une personne

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Présentation administrative et sociale du malade

Nom (initiale) : Mme A
Prénom : Nacera
Age : 49 ans
Nationalité, langue parlée :
Algérienne, algérien, français
Nom du service : Service du professeur BAULAC
Spécialité : Soins de suite de rééducation et de réadaptation
Date et motif d’entrée dans la structure :
12 Octobre 2010 pour une réadaptation dans les actes de la vie quotidiennedu a sa sclérose en plaque.

Situation familiale : Mariée
Nombre(s) d’enfant(s) : 3 filles
Réseau de soutien : Son mari et ses 3 filles la plus jeune 8 ans la plus âgée 21 ans
Lieu de résidence et type d’habitation (étage, ascenseur…) :
Paris 15, 7e étages avec ascenseur
Situation socioprofessionnelle :
Informaticienne universitaire
Habitudes de vie :
Avant elle vivait en Algérie etvit en France depuis aout 2009.
De confession musulman, mange hallal. Aime s’occuper de ses enfants et le théâtre.

Antécédents médicaux significatifs
Antécédents chirurgicaux significatifs

Hyper tension artérielle depuis 1996 ( par propranelol )
Anémie en 2009 carence en sel minéraux

Césarienne

Histoire de la maladie

Enoncez les étapes significatives de l’évolution de lapathologie.
La dernière étape de la maladie fait le lien avec la situation actuelle.

Les symptômes ont commencé en 2004 avec des signe de fatigue, trouble de la marche, trouble de la motricité progressivement elle as fait du coup un IRM en Algérie elle as suivi une cure de solumédrol.

Résumé de l’hospitalisation

Le résumé de l’hospitalisation se réajuste tous les jours. Il doit permettre decomprendre la situation du patient à ce jour.

Taille : 1m 70
Poids :
Observer et repérer les éléments utiles à la prise en charge du patient :

 Au niveau du visage : Normal
 Au niveau des membres supérieurs : la préhension de sa main droite
 Au niveau des membres inférieurs : n’as pas d’appui sur sa jambe gauche
 Au niveau du tronc :
 Auniveau du rachis :
 Etat cutané : elle as quelque griffure du peut être a son savon trop aggressive
 Etat respiratoire : Normal
 Etat digestif (gastrique et intestinal) :
 Etat urinaire : Fuite urinaire
 Etat neurologique :c’est une patiente calme et motivée
 Prothèse oculaire :  Lunettes  Lentille
 Prothèse dentaire :  Supérieure  Inférieure  Complète
 Prothèseauditive
 Autre prothèse (précisez) :
Appareillage thérapeutique (perfusion, sonde, oxygène, drain, aspiration, contention…) :
Bas de contention
Appareillage de suppléance (canne, fauteuil roulant, déambulateur..) :
Coussin de confort
Fauteuil roulant standard

Synthèse de l’hospitalisation (de l’arrivée dans le service jusqu’au jour de la mise en situation professionnelle) :

Présenter lapersonne en terme d’évolution (favorable ou non) en lien avec le résumé de l’hospitalisation.

14 octobre 2010 : Evaluation de l’équilibre et de la mobilité
Assis = bon
Transfert possible avec une tierce personne
Installation sur fauteuil de douche
Mobilité de la jambe droite

Mise en place de séances d’ergonomie 1 h le matin et de kinésithérapie 1 h l’aprèsmidi soit 5 fois par semaines.

Kiné
Rééducation à la marche ( stabilo, rampe)
Réapprentissage de la marche avec le déambulateur

Ergo
A fabriquer une mosaïque ce qui la fait travailler les gestes de précision.

1er novembre 2010 : Consultation chez le gynécologue diagnostic d’un utérus fibromateux n’hésécite une hystérectomie


16 novembre 2010 : cure desolumédrol

10 décembre 2010 : Préparation pour le bloc pour l’hystérectomie

Situation du malade à ce jour et les éléments de surveillance qui en découlent

A remplir le jour de la mise en situation professionnelle :

Poids du patient à ce jour : 1 m 70 pour 72 kilos

Paramètres à prendre en compte selon l’état du patient :

Modification de l’état du patient depuis la veille :...
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