DEMANDE DE LICENCE DE FOOTBALL - SAISON 2013 A remplir intégralement JOUEUR / DIRIGEANT
En cas de première demande, fournir une photo d’identité
Nom du club : Club Sportif de St-Gilles les Bains …………………………………………………………….……………………..…………

529 455 N° d’affiliation du club : ……………………………..
Sexe : M  / F 

NOM : ………………………………….……..…………….…………..…….. PRENOM : ……………..………..…………................................. Adresse : ....………………………………………………………………....………………. ………………………………………………………………………………..……. CP : ....…………. Ville : …….………………………………………………………………

Né(e) le : ...… /..…. /…..….. Ville de naissance : ……….……………….………….………………………….…………… Nationalité : FR  / UE  / ETR  Téléphones : fixe …………………….…….. mobile ……..….………….…….. Email : ..…………..…………………………….………………..……….…………....… Pays de résidence : ….…………….……………………………………..…...…….

Demande une ou des licences de types (plusieurs cases peuvent être cochées) : Dirigeant  Joueur Libre  / Joueur Futsal  / Joueur Entreprise  / Joueur Loisir  / Joueur Fédéral  Dernier club quitté : ....…………….……………………………………..……... Saison : …...… - …...… Fédération quittée : …….……………...……………... ASSURANCES Je soussigné(e) (nom, prénom) ……………………………………………..……….. Si représentant légal : Père  / Mère  / Tuteur légal  reconnais avoir pris connaissance, dans le document joint à la présente demande, par ma Ligue régionale et mon club : - des garanties responsabilité civile et individuelle accidents dont je bénéficie par le biais de ma licence et de leur coût, - de la possibilité d’y renoncer et des modalités pour y renoncer, - de la possibilité et de mon intérêt à souscrire des garanties individuelles complémentaires (cocher l’une des deux cases) :  Je décide de souscrire aux garanties complémentaires et je m’engage à établir moi-même les formalités d’adhésion auprès de l’assureur. OU BIEN  Je décide de ne pas souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées. CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné, Dr …………………………………………………………….……… (1) certifie que