RESERVE AU MEDECIN CONSEIL * ‫ﻣﻄﻠﺐ ﻟﻠﺘﻜﻔﻞ ﺑﺎﻟﻌﻼج واﻷﻋﻤﺎل اﻟﻄﺒﻴﺔ اﻟﺨﺎﺿﻌﺔ ﻟﻠﻤﻮاﻓﻘﺔ اﻟﻤﺴﺒﻘﺔ‬
Favorable : Prise en charge de :
Code Désignation Posologie …………………. …………………………….…… ………………… …………………. …………………………….…… ………………… …………………. …………………………….…… ………………… …………………. …………………………….…… ………………… …………………. …………………………….…… ………………… Durée du traitement ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ………………………
DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DE SOINS ET EXPLORATIONS SOUMIS A L’ACCORD PREALABLE *

AP1

HOSPITALISATION, CHIRURGIE OU ACCOUCHEMENT MEDICAMENTS ACTES MEDICAUX ANALYSES MEDICALES
A REMPLIR PAR L’ASSURE SOCIAL

‫ﺍﻹﻴﻭﺍﺀ ﺍﻹﺴﺘﺸﻔﺎﺌﻲ ﺃﻭ ﺍﻟﻌﻤﻠﻴﺎﺕ ﺍﻟﺠﺭﺍﺤﻴﺔ ﺃﻭ‬ ‫ﺍﻟﺘﻭﻟﻴﺩ‬ ‫ﺍﻷﺩﻭﻴﺔ‬ ‫ﺍﻷﻋﻤﺎل ﺍﻟﻁﺒﻴﺔ‬ ‫ﺍﻟﺘﺤﺎﻟﻴل ﺍﻟﻁﺒﻴﺔ‬ ‫ﻴﻌﻤﺭ ﻤﻥ ﻁﺭﻑ ﺍﻟﻤﻀﻤﻭﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ‬
CNRPS

Défavorable : Motifs : …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Observations : …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………

Caisse d’affiliation

CNSS

‫ﺻﻨﺪوق اﻻﻧﺨﺮاط‬

Identifiant unique ou Numéro d’assuré social

‫اﻟﻤﻌﺮف اﻟﻮﺣﻴﺪ أو رﻗﻢ‬ ‫اﻟﻤﻀﻤﻮن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬

L’ASSURE SOCIAL

‫اﻟﻤﻀﻤﻮن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬

PRENOM :....................................................................................................... : ‫ﺍﻻﺴﻡ‬ NOM :............................................................................................................. : ‫ﺍﻟﻠﻘﺏ‬ ADRESSE : ......................................................................................................: ‫ﺍﻟﻌﻨﻭﺍﻥ‬ …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… : ‫ﺍﻟﻬﺎﺘﻑ‬ TELEPHONE :

LE BENEFICIAIRE
L’ASSURE SOCIAL LE CONJOINT L’ENFANT* L’ASCENDANT**
* Le 1er Enfant = 1, 2ème enfant = 2, 3ème enfant = 3 …etc ** Le père = 1, la mère = 2

‫اﻟﻤﻨﺘﻔﻊ‬
‫ﺍﻟﻤﻀﻤﻭﻥ