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FORMULAIRE D’INSCRIPTION A LA FORMATION DU CERTIFICAT DE QUALIFICATION PROFESSIONNELLE D’ASSISTANT MONITEUR DE TENNIS

Mr, Mlle, Mme……………………………………………………………………………………………………………….

Né(e) le : …….. / …….. / …….. Classement 2011 : …………….……. Meilleur classement : ……………..

Club : …………………………………… Tel : (dom) ………………………… (portable) ………………….……

Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………….

Code Postal : ………………………….. Ville : ……………………………………………………………….

Adresse e-mail :…………………………………….……………… @ ………………………………………………..

Nom du Tuteur (obligatoire) ………………………………………………………………….. titulaire d’un diplôme de niveau IV et possédant une carte professionnelle

Exigences préalables pour l’entrée en formation :

1) être ou avoir été classé à 30/2 ou démontrer un niveau de jeu de 30/2 lors d’une évaluation :

2) être titulaire du PSC1 ou de l’AFPS

date d’obtention : …….. / …….. / ……..

3) Etre en possession d’un certificat médical de non contre indication à la pratique du tennis, y compris en compétition, datant de moins de 3 mois au jour de sa candidature si le candidat n’est pas licencié FFT.

Formation : Age minimum requis pour l’entrée en formation : 17 ans révolus à l’entrée en formation

2 stages obligatoires : 1 au niveau départemental et 1 au niveau régional

Stage départemental : Salles du Centre Départementalisé : Les Terres Noires 85 000 LA ROCHE SUR YON:

θ Stage : Samedi 8 octobre à 9h au Dimanche 9 octobre 2011 à 17h et Vendredi 11 novembre à 9h au Dimanche 13 novembre 2011 à 17h

Stage régional : Centre de Ligue de la POMMERAYE. Route de MONTJEAN 49 620 LA POMMERAYE

θ Stage : du Lundi 13 février au Vendredi 17 février 2012

Coût de la formation : 340 € ou 400 €

170 € pour le stage départemental sans hébergement avec repas du midi compris à l’ordre du Comité Départemental

170 € pour le stage régional sans hébergement avec repas du midi compris à l’ordre de la Ligue des Pays de la