Bouh
DOSSIER DE CANDIDATURE 2011/2012
MASTER 2 «Gestion des Etablissements de Santé»
Cocher l’option souhaitée : Option « clinique » Option « maison de retraite » Candidature : Formation Continue : Formation Initiale : Cadre réservé à l’administration N° de dossier :………………………………………………………………………………….… Reçu le :…………………………………………………………………….……………………………. Admis Liste attente Non admis
INFORMATIONS PERSONNELLES
Nom :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nom de jeune fille : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Date de naissance : ……………………………………………………………………………………… Age :
…
……………………………………………………………………………………..
Lieu de Naissance :……………………………………………………………………………………..… Nationalité :……………………………………………….…………………… Adresse postale :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Téléphone : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Mobile : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Email : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………. Assurance Responsabilité Civile : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Nom, compagnie et numéro du contrat) (L’attestation doit préciser que vous êtes assuré dans le cadre de votre formation à l’Université)
-1-
CANDIDATURE FORMATION INITIALE
ETUDES EN COURS
Intitulé du diplôme : …………………………………………………………………………………………………………………………………….......……………………………………………............ Université / Ecole