Bouh

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  • Publié le : 21 avril 2011
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DOSSIER DE CANDIDATURE 2011/2012
MASTER 2 «Gestion des Etablissements de Santé»
Cocher l’option souhaitée : Option « clinique » Option « maison de retraite » Candidature : Formation Continue : Formation Initiale :     Cadre réservé à l’administration N° de dossier :………………………………………………………………………………….… Reçu le :…………………………………………………………………….…………………………….  Admis  Liste attente Non admis



INFORMATIONS PERSONNELLES

Nom :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nom de jeune fille : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Date de naissance : ……………………………………………………………………………………… Age :
………………………………………………………………………………………..

Lieu de Naissance :……………………………………………………………………………………..… Nationalité :……………………………………………….…………………… Adresse postale :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Téléphone : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Mobile : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Email : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………. Assurance Responsabilité Civile : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Nom, compagnie et numéro du contrat) (L’attestation doit préciser que vous êtes assuré dans lecadre de votre formation à l’Université)

-1-

CANDIDATURE FORMATION INITIALE
 ETUDES EN COURS

Intitulé du diplôme : …………………………………………………………………………………………………………………………………….......……………………………………………............ Université / Ecole :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…



DIPLOMES OBTENUS


L3 / Licence

Intitulé :………………………………………………………………………………………………………………………… Moyenne :………………………………………………………… Université / Ecole :…………………………………………………………………………………………….Année d’obtention :…………................................

Master 1 / Maîtrise



Intitulé : ………………………………………………………………………………………………………………………… Moyenne :….……………………………………………………… Université / Ecole : ……………………………………………………………………………………………. Année d’obtention :………………………..…......

Master 2 Pro / DESS



Intitulé : ………………………………………………………………………………………………………………………….Moyenne :………………………………………..………………… Université / Ecole : ……………………………………………………………………………………………. Année d’obtention : ………………………..…......

Master 2 R / DEA



Intitulé : ………………………………………………………………………………………………………………………… Moyenne : ………………………………………………………… Université / Ecole : ……………………………………………………………………………………………. Année d’obtention : ………………………..…......

Autres


Intitulé :………………………………………………………………………………………………………………………… Moyenne : ………………………………………………………… Université / Ecole : ……………………………………………………………………………………………. Année d’obtention : ………………………..…......

-2-



STAGES - EMPLOIS SAISONNIERS

STAGES



Organisme :…………………………………………………..…………………… Durée :………………………………………….…………..…. Année :………………………... Organisme :…………………………………………………..…………………… Durée :………………………………………….………………Année : ……………………….. Organisme :…………………………………………………..…………………… Durée :………………………………………….………………Année :……………………….. Organisme :…………………………………………………..…………………… Durée :………………………………………….………………Année : ………………………..

EMPLOIS SAISONNIERS



Organisme : …………………………………………………..…………………… Durée : ………………………………………….………………Année :………………………. Organisme : …………………………………………………..…………………… Durée : ………………………………………….………………Année : ………………………. Organisme : …………………………………………………..…………………… Durée : ………………………………………….………………Année :………………………. Organisme : …………………………………………………..…………………… Durée : ………………………………………….………………Année : ……………………….



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