Bouh

1407 mots 6 pages
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DOSSIER DE CANDIDATURE 2011/2012
MASTER 2 «Gestion des Etablissements de Santé»
Cocher l’option souhaitée : Option « clinique » Option « maison de retraite » Candidature : Formation Continue : Formation Initiale :     Cadre réservé à l’administration N° de dossier :………………………………………………………………………………….… Reçu le :…………………………………………………………………….…………………………….  Admis  Liste attente  Non admis



INFORMATIONS PERSONNELLES

Nom :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nom de jeune fille : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Date de naissance : ……………………………………………………………………………………… Age :


……………………………………………………………………………………..

Lieu de Naissance :……………………………………………………………………………………..… Nationalité :……………………………………………….…………………… Adresse postale :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Téléphone : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Mobile : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Email : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………. Assurance Responsabilité Civile : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Nom, compagnie et numéro du contrat) (L’attestation doit préciser que vous êtes assuré dans le cadre de votre formation à l’Université)

-1-

CANDIDATURE FORMATION INITIALE
 ETUDES EN COURS

Intitulé du diplôme : …………………………………………………………………………………………………………………………………….......……………………………………………............ Université / Ecole

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