Questionnaire Animation

PARLONS DE VOUS
Nom –Prénom :
N° de chambre :
Profession :
Profession de votre conjoint
Nombre de frères : et de sœurs :
Avec lesquels êtes-vous encore en contact et par quel moyen :
Où avez-vous vécu dans votre vie ? :
Etes-vous croyant ? Si oui êtes-vous pratiquant ?
Quel est votre niveau d’étude ? :
Quelles langues parlez-vous ? (patois,autres….)
Qu’est ce qui est le plus important pour vous ?
Comment occupez-vous votre temps libre ?
Aimez-vous les animaux ? Oui □ Non □

LECTURE
Aimez-vous lire ? Oui □ Non □
Si oui : Journal local □ Journal national □ Livres □ Revues □ Livres-audios □
Autres :
Etes-vous abonné à des journaux ou des revues ? Oui □ Non □
Si oui lesquels ?
Aimez-vous regarder la télévision ? Oui □ Non □
Quels programmes / jeux ?

JEUX DE SOCIETE
Avez-vous envie d’y participer ? Oui □ Non □
Si oui : Scrabble □ Dominos □ Cartes □ Dames □ Echecs □
Autres :

ATELIERS CREATIFS MANUELS
Avez-vous envie d’y participer ? Oui □ Non □
Qu’aimeriez-vous faire ? (peinture, découpage, tricot, couture, décoration)

ACTIVITES ACTUELLEMENT PROPOSEES DANS L’ETABLISSEMENT
Parmis les activités ci-dessous cochez celles auxquelles vous souhaiteriez participer :

□ Ateliers mémoire
□ Atelier écriture
□ Atelier manuel
□ Jeux de mots (anagrames, énigmes, expressions, textes à trous …)
□ Chant (jeux musicaux, karaoké, danses)
□ Esthétique (manucure, coiffure, maquillage)
□ Atelier cuisine
Vous sentez-vous à l’aise dans les activités de groupe ? Oui □ Non □

LES ACTIVITES AU JARDIN
Avez-vous envie d’y participer ? Oui □ Non □
Où vous sentiriez-vous le plus à l’aise ? :
□ Potager □ Espaces verts □ Espaces fleuries

SORTIES A L EXTERIEUR DE L’ETABLISSEMENT
Pouvez-vous et avez-vous envie de participer aux :
□ Promenades
□ Visites d’expositions, de musées, de lieux
□ Spectacles
□ Sorties pour faire des achats
□ Voyages sur plusieurs