Cadre
Modèle ADC040F/10E
IMPOT SUR LE REVENU
DECLARATION DES TRAITEMENTS ET SALAIRES (ART.79 du Code Général des Impôts) ANNEE /__/__/__/__/
Direction Régionale ou (Inter) Préfectorale de :………………………………………….……………………………. Perception ou recette de : …………………………………………………………………………………………
N°D’IDENTIFICATION A LA TAXE PROFESSIONNELLE :
N°D’IDENTIFICATION FISCALE
:
/__/__/__/__/__/__/__/__/
/__/__/__/__/__/__ /__/__/
NOM PRENOM OU RAISON SOCIALE DE L’EMPLOYEUR : ……………………………………………………………………………………. FORME JURIDIQUE :……………………………………………………………………………….………… ……………………………………………. ACTIVITE PRINCIPALE :…………………………………………………………………………………..… ……………………………………………. ADRESSE DU SIEGE SOCIAL OU DU PRINCIPAL ETABLISSEMENT : …………………………………………………………………….…... …………………………………………………………………………………………….…………………..……… VILLE : ……………..…………….….. N° C N I.: /__/__/__/__/__/__/__/__/ N° carte de séjour : /__/__/__/__/__/__/__/__/ N° RC: /__/__/__/__/__/__/__/ N° CNSS: /__/__/__/__/__/__/__/ N° FAX: /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ ADRESSE EMAIL :……………………………….
N° TELEPHONE : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
Personnel permanent: /__/__/__/__/__/__/ (1)
Personnel occasionnel : /__/__/__/__/__/__/ Stagiaires : /__/__/__/__/__/__/ (2) (3)
Effectif total (au 31 décembre) : /__/__/__/__/__/__/
(1) + (2) + (3)
CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION Déclaration reçue le : /__/__/ - /__/__/ - /__/__/__/__/ /__/__/__/__/__/__/ /__/__/__/
A…………….. le…………..
Cachet et signature
(de l’employeur)
Enregistrée sous le numéro : Nombre de pièces justificatives :
Nombre d’intercalaires de la présente déclaration : /__/__/__/ Cachet de l’administration
ETAT CONCERNANT LE PERSONNEL PERMANENT
ANNEE : /___/___/___/___/
N° d’identification fiscale de l’employeur :
/__/__/__/__/__/__/__/__/
Situation de famille (*)
Nom et prénom (s) ou raison sociale :…………………………………………………………………..
Montant des indemnités versées à titre de frais professionnels (3) Montant des éléments exonérés (4)