Candidature

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MIEUX VIVRE EN MILIEU RURAL

PROJET 2007

DOSSIER DE CANDIDATURE

Personne à joindre concernant le projet (parmi les jeunes):

NOM :
Prénom :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Adressee-mail :

Représentant du projet au niveau de la structure qui vous encadre :

NOM :
Prénom :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Adresse e-mail :
VOTRE GROUPE :
(3 membres minimum)NOM :…………………………………………Prénom :………………..………………..

Adresse :……………………………………………………………………………………

Commune : …………………………………………Code postal : /__/__/__/__/__/

Nombre d’habitants de la Commune :……………………

Date denaissance :

Situation scolaire ou professionnelle : ………………………

Régime de protection sociale : MSA : /__/ Autre : /__/ (cocher la case concernée)

( ( (NOM :…………………………………………Prénom :………………..………………..

Adresse :……………………………………………………………………………………

Commune : ……………………………………………Code postal : /__/__/__/__/__/

Nombre d’habitants de la Commune :……………………

Date de naissance :

Situation scolaire ou professionnelle :…………………….

Régime de protection sociale : MSA : /__/ Autre : /__/ (cocher la case concernée)

( ( (

NOM :…………………………………………Prénom :………………..………………..Adresse :……………………………………………………………………………………

Commune : ……………………………………………Code postal : /__/__/__/__/__/

Nombre d’habitants de la Commune :……………………

Date de naissance :

Situation scolaire ou professionnelle : …………………….

Régime de protection sociale :MSA : /__/ Autre : /__/ (cocher la case concernée)

( ( (

NOM :…………………………………………Prénom :………………..………………..

Adresse :……………………………………………………………………………………

Commune : ……………………………………………Codepostal : /__/__/__/__/__/

Nombre d’habitants de la Commune :……………………

Date de naissance :

Situation scolaire ou professionnelle : …………………….

Régime de protection sociale : MSA : /__/Autre : /__/ (cocher la case concernée)

( ( (

NOM :…………………………………………Prénom :………………..……………….....
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