Canditature
CENTRE DE LA TOUR DE GASSIES
RENSEIGNEMENTS GENERAUX
ETABLISSEMENT : -------------------------------------------------------------------------------------
ETAT CIVIL
Nom : -------------------------------------------------------------------------------------
Nom de jeune fille : -------------------------------------------------------------------------------------
Prénom : -------------------------------------------------------------------------------------
Date de naissance : ---------------------------Lieu de naissance : -------------------------------
Adresse : ------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------
Code postal : -------------------------------------------------------------------------------------
Ville : -------------------------------------------------------------------------------------
Fixe : ----------------------------------- Portable : ------------------------------
Adresse mail : ------------------------------------------------------------------------------------- N° de sécurité sociale : ---------------------------------------------------------------------------------
SITUATION DE FAMILLE
Célibataire | Pacsé(e) | Marié(e)| Vie maritale| Séparé(e)| Divorcé(e)| Veuf (ve)||
ENFANTS A CHARGE|
NOM|PRENOM|Date de naissance|à charge (O/N)|
||||
||||
||||
||||
SITUATION ACTUELLE
Travaillez- vous ?
Oui
Depuis le : --------------------------- Jusqu’au : ---------------------------
En qualité de : ---------------------------------------------------------------------------------------------
Salaire brut mensuel : --------------------------------- Euros (sur --------mois)
Non
Pourquoi ?