Cerfa
n° 14037*02
Renonciation à succession
(Articles 804, 724-1, 768 et suivants du code civil et 1339 du code de procédure civile)
Nous vous invitons à prendre connaissance de la notice avant de remplir votre formulaire.
Vous voudrez bien cocher les cases correspondant à votre situation, renseigner les rubriques qui s’y rapportent et signer votre formulaire.
1 - Renseignements vous concernant :
Votre nom de famille : _______________________________________________________________________ Votre nom d’usage (exemple : nom d’époux (se)) ____________________________________________ Vos prénoms : _______________________________________________________________________________ Votre adresse : ______________________________________________________________________________ Code postal : I__I__I__I__I__I Commune : ____________________________________________________
Pays : _______________________________________________________________________________________ Votre numéro de téléphone: I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Votre adresse courriel : ______________________@_______________________________________________ Votre profession : ____________________________________________________________________________ Votre lien de parenté avec le défunt : ________________________________________________________
• Si vous représentez la personne héritière : (si vous êtes le père et la mère d’un enfant mineur exerçant en commun l'autorité parentale, en ce cas cocher 2 cases ci-dessous et signez tous les deux) Vous êtes : Son père sa mère son tuteur
Autre (à préciser) _____________________________________________________________ 1
veuillez indiquer : son nom de famille : _________________________________________________________________________ son nom d’usage (ex. nom d’époux (se)) :_____________________________________________________ son (ses) prénoms : ___________________________________________________________________________ sa