CERTIFICAT
Articles R 322-1 et suivants du code de la route
N° 13750*03
Veuillez cocher la case correspondante:
Certificat
Duplicata
Correction
Changement d'état civil ou d'état matrimonial
✔
Changement de domicile
Changement des caractéristiques techniques du véhicule
VÉHICULE
BG-028-WW
1 6 0 3 2 0 1 3
Date d'achat, le cas échéant
(A) Numéro d'immatriculation actuel
0 2 1 2 1 9 9 9
(B) Date de 1ère immatriculation
(I) Date de certificat actuel
(si ancien format d'immatriculation)
Numéro de formule du certificat d'immatriculation *
(si nouveau format d'immatriculation. Ce numéro figure sur la 1ère page du certificat d'immatriculation sous la mention "Certificat d'immatriculation").
DEMANDEUR
Personne physique
Sexe : M
✔
✔
Personne morale
F
guirassy, mamadou
Titulaire
guirassy
NOM D’USAGE (facultatif) : nom d’époux (se)
NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale
N° SIREN, le cas échéant
0 1 0 3 1 9 5 3
Né(e)
Jour
BOKE
à
GUINEE
Commune
Année
Mois
Département
Pays
Dans le cas de multi-propriété, veuillez indiquer le nombre de personnes titulaires du certificat d'immatriculation
Co-titulaire
le cas échéant
NOM D’USAGE (facultatif) : nom d'époux (se)
NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale
Si véhicule pris en location, cocher la case correspondante :
En cas de location longue durée, merci de préciser :
Véhicule en location courte durée
Véhicule en location longue durée
RAISON SOCIALE DE LA SOCIÉTÉ DE LOCATION, si différente du titulaire
N° SIREN
NOM et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE DU LOCATAIRE
N° SIREN, le cas échéant
Domicile (si véhicule pris en location, veuillez indiquer le domicile du locataire)
Rue
19
N° de la voie
caporal morange
Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
Complément d'adresse (Etage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale)
6 9 1 0 0