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Comment (et pourquoi) j’utilise la kétamine)

Marc De Kock Université Catholique de Louvain. Cliniques Universitaires St Luc. Bruxelles (Belgique). La kétamine est une molécule connue depuis pratiquement un demi-siècle. Ses propriétés intéressant l’anesthésie-réanimation sont cependant loin d’être totalement élucidées. La kétamine est un dérivé de la phénylpipéridine (PCP ou «ngel dust»)synthétisé en 1962 par le laboratoire Parke-Davis (Calvin Stevens). Il était destiné à devenir «l’anesthésique idéal» à un moment où les médications disponibles pour l’anesthésie-réanimation étaient encore particulièrement toxiques et peu maniables. Il faudra cependant attendre le début des années 1970 pour sa commercialisation. C’est incontestablement la guerre du Vietnam qui établira sa doublenotoriété. C’est en effet au cours de ce conflit que ses qualités d’agent anesthésique de «champ de bataille» seront reconnues ainsi que ses propriétés psycho-actives qui, utilisées en association avec d’autres drogues, consacreront un usage «récréationnel» encore important à ce jour (vitamine k ou spécial k). La kétamine est l’agent de l’anesthésie «dissociative». Ce qualificatif lui fut attribué pour deuxraisons : tout d’abord pour une raison clinique, afin de qualifier l’état dans lequel se trouvait le patient, celui-ci n’étant pas en coma aréactif mais plutôt dissocié de son environnement. Un état qui était totalement différent de celui que procuraient les vapeurs anesthésiques ou les agents intraveineux de l’époque. L ’autre raison est électroencéphalographique. Lors d’enregistrement chez dessujets sous kétamine, on retrouve une dissociation électrophysiologique entre le thalamus et le système limbique. Outre cet état dissocié, l’anesthésie à la kétamine présente deux caractéristiques originales. Cette anesthésie permet le maintien des constantes hémodynamiques même dans les circonstances de choc. La respiration spontanée est maintenue et les réflexes laryngés sont préservés, voirexacerbés. Ceci explique pourquoi, encore à l’heure actuelle, la kétamine reste l’agent anesthésique de choix en pré-hospitalier. Une autre caractéristique de ce produit, moins favorable celle-là, est d’induire des manifestations psychodysphoriques allant de simples troubles cognitifs ou de la mémoire jusqu’à des épisodes de dépersonnalisation et des bouffées de psychose schizophrénique chez un sujetpar ailleurs tout à fait normal (la kétamine est utilisée à ce titre en recherche

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psychiatrique car un médicament actif sur les syndromes psychotiques induits par celle-ci sera actif chez les patients atteints de ce type de psychose). Cette dernière caractéristique constitue un frein certain à une utilisation plus répandue de la kétamine. D’un point de vuepharmacologique, la kétamine est une drogue lipophyle qui se fixe peu aux protéines plasmatiques (10-30 %), ce qui justifie son grand volume de distribution. Son action est rapide et sa demi-vie courte. Elle est métabolisée par le foie et son accumulation dans les graisses est courante en usage prolongé. Elle est active par quasi toutes les routes (intraveineuse, intramusculaire, sublinguale, intrarectale,…). Lakétamine se présente comme un mélange racémique. L ’isomère S(+) est le plus actif [trois fois plus puissant que le R(-)]. Il est commercialisé depuis plusieurs années mais à part une titration peut-être plus aisée, il ne présente aucun avantage significatif sur le mélange racémique. En particulier, il n’est pas exempt d’effets secondaires psychotomimétiques comme initialement pensé [1]. Le moded’action de la kétamine est particulièrement complexe. Ce produit est réputé pour interagir avec de nombreux systèmes biologiques par l’intermédiaire ou non de récepteurs. La liste suivante en donne quelques exemples non exhaustifs : • Interaction avec les récepteurs opiacés µ, δ, κ [2]. • Interaction avec les récepteurs cholinergiques [3]. • Interaction avec les récepteurs monoaminergiques...
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