Commission de surendettement

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COMMISSION DE SURENDETTEMENT DES PARTICULIERS
Code de la consommation - Livre III - Titre III

DÉCLARATION DE
Cachet du secrétariat de la commission compétente

SURENDETTEMENT
AVEZ-VOUS DÉJÀ DÉPOSÉ UN DOSSIER ?

OUI
SI OUI, indiquez : N° du dossier précédent Lieu du dépôt

NON

Fournir la copie du plan ou des mesures recommandées À RETOURNER COMPLÉTÉ À L’ADRESSE INDIQUÉE CI-DESSUS.ÉTAT CIVIL DU DÉBITEUR ET DU CODÉBITEUR
Débiteur : Madame Mademoiselle Monsieur Nom Nom de naissance Prénom(s) Date de naissance
DÉPT COMMUNE

Codébiteur : Madame Mademoiselle Monsieur

Lieu de naissance

DÉPT

COMMUNE

Pays, si commune de naissance à l’étranger Pour les couples mariés, Madame, si vous souhaitez conserver votre nom de naissance sur nos courriers, veuillez cocher lacase ci-contre Joindre obligatoirement la (les) photocopie(s) de votre (vos) pièce(s) d’identité

ADRESSE
N° Code postal Téléphone personnel Téléphone professionnel Adresse courriel Type et nom de la voie Commune Portable Pays

@

DÉCLARATION SUR L’HONNEUR
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis ci-après. Je suis informé que toute fausse déclaration, toute remisede documents inexacts, toute dissimulation de biens peut me priver du bénéfice de la procédure de traitement du surendettement. Je reconnais avoir pris connaissance des informations figurant en page 8. Fait à Signatures :
BdF - 1947 - Ateliers SIMA - 180141 - 1-08

le du débiteur du codébiteur du représentant légal (éventuellement)

N° 13594*01

SITUATION DE FAMILLE ACTUELLE
Date Marié(e)avec ou sans contrat (1) Concubin(e) Pacsé(e) Divorcé(e) Séparé(e) Célibataire Veuf (ve) Autre
(1) Rayer la mention inutile

Depuis le

Pacs du Jugement du Depuis le

Depuis le Précisez

Joindre selon la situation : copie du jugement de divorce, de l’ordonnance de non-conciliation, du contrat de mariage

PERSONNES À CHARGE
Nom, prénom Date de naissance Lien de parenté Situationscolarité, activité professionnelle, apprentissage, chômage, invalidité, retraite...

Joindre une copie du livret de famille et un justificatif de la situation des personnes à charge (de plus de 16 ans)

LOGEMENT
Débiteur Locataire Codébiteur Occupant à titre gratuit Débiteur Codébiteur

Propriétaire

Sans domicile fixe En maison de retraite ou spécialisée Joindre un justificatif correspondant à votresituation

Hébergé

PROFESSION
Débiteur Profession * Situation actuelle Salarié en CDI Salarié en CDD Salarié intérimaire Congé maladie longue durée Congé parental Chômeur Sans activité Étudiant Invalide Retraité
* En cas de chômage ou de cessation d’activité, précisez votre profession antérieure ou votre qualification professionnelle

Codébiteur

Depuis le

Depuis le

RESSOURCESMENSUELLES
Débiteur Salaire Allocation chômage Revenu des professions non salariées Indemnités journalières Rente accident du travail Retraite/Autres pensions Allocation logement/APL Prestations familiales Pension alimentaire reçue Pension d’invalidité Allocation adulte handicapé Allocation spécifique solidarité Revenu minimum d’insertion (ou d’activité) Revenus des valeurs et capitaux mobiliersRevenus fonciers Autres ressources et prestations (précisez) Codébiteur

Joindre un justificatif de toutes vos ressources

PATRIMOINE
Débiteur Aucun patrimoine : Patrimoine immobilier : Résidence principale Résidence secondaire Autres (terrains, locaux, garages...) Épargne : Épargne bancaire (livret, valeurs mobilières, etc.) Plan épargne entreprise Participation, intéressement Assurance-vieAutres biens de valeur : (précisez) Valeur estimée en € Prêt en cours Valeur estimée en € Prêt en cours Codébiteur

Véhicules (automobiles, motos) Marque Modèle Année de 1re mise en circulation

Débiteur Valeur estimée en € Prêt en cours

Codébiteur Valeur estimée en € Prêt en cours

Joindre selon la situation : copie d’une estimation des biens immobiliers, de la carte grise du (des)...
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