Documents à joindre absolument à la demande de remboursement :
- Factures détaillées du vétérinaire, des actes effectués, des frais facturés et des médicaments délivrés
- Pour les produits achetés en pharmacie, ordonnance du vétérinaire accompagnée des vignettes correspondantes et de la facture du pharmacien
En cas d’accident :
- Joindre une déclaration relatant les circonstances ainsi que les responsables éventuels de l’accident.
En cas de maladie et s’il s’agit d’une pathologie chronique et/ou récidivante :
- Joindre obligatoirement un certificat médical du vétérinaire traitant habituel précisant la date de 1ère constatation de cette pathologie.
IMPORTANT : TOUTE DEMANDE D’INFORMATION DE REMBOURSEMENT INCOMPLÈTE SERA RETOURNÉE AU SOUSCRIPTEUR

A REMPLIR PAR LE SOUSCRIPTEUR
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE SOUSCRIPTEUR
NUMÉRO DE CONTRAT : _________________________

NOM ET PRENOM : __________________________________________________________________________________
ADRESSE
: _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
CODE POSTAL :

VILLE : ___________________________________________________________________

RENSEIGNEMENT CONCERNANT LE SINISTRE DÉCLARÉ
Nature du sinistre :

 ACCIDENT

Sagit-il d’une suite de sinistre déjà indemnisé par nos soins :

 MALADIE

 VACCIN

 OUI

 NON

Si oui, N° du sinistre déjà enregistré : ____________________________________________________________________
Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _

signature :

A REMPLIR PAR LE VÉTÉRINAIRE
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ANIMAL ASSURÉ
 CHIEN

 CHAT

NOM DE L’ANIMAL : _______________________________

DATE DE NAISSANCE : ___________________________

RACE

: _______________________________

SEXE

COULEUR

: _______________________________

N° TATOUAGE

Etes-vous le vétérinaire traitant habituel de l’animal ?

 OUI

:

 MALE

 FEMELLE

: ___________________________

 NON

Si non,