AUTORISATION SIMPLIFIEE
A adresser complétée - recto-verso - avant la manifestation à votre délégation Sacem accompagnée de votre règlement.

Informations sur l’organisateur
Nom de l'organisateur (association, club, organisme…) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................................................................ Nom et prénom de son représentant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Qualité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal Tél. Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. portable

Courriel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .@. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Site Internet : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Association adhérente à une fédération signataire d'un protocole d'accord avec la Sacem OUI NON

Nom de la fédération : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Association reconnue “Éducation Populaire” Date d'agrément : OUI NON

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Nature de votre manifestation et conditions d’organisation
Concert, spectacle • Budget des dépenses : • budget artistique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .€ • frais techniques . .