Demande de dossier

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  • Publié le : 3 décembre 2011
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AIDE DÉPARTEMENTALE À LA MOBILITÉ DANS LE CADRE DU PROGRAMME EUROPÉEN ERASMUS ANNÉE UNIVERSITAIRE 2011/2012
à remplir par l’étudiant(e)

Je soussigné(e)
Madame NOM : ……………………………………………….. (préciser le nom de jeune fille pour les femmes mariées) Mademoiselle Monsieur

Prénom : …………………………………………………….….

Date de naissance : ……………………………………… Lieu de naissance : ……………………………………….……. Domicilié(e)(adresse du domicile en Mayenne) N° : ……………………… Code Postal : ……………. Tél : ……………………… Rue : …………………………………………………………………………….………. Commune : ……………………………………………………………………………… Adresse e-mail : ………………………………………………………………………….

Sollicite une aide départementale complémentaire au programme ERASMUS :
(cocher la case correspondant à votre situation et compléter la page 2 du dossier) Etudiant inscrit au moinsen deuxième année d’études supérieures et devant effectuer un séjour d’études et/ou un stage en entreprise d’une durée de 3 à 12 mois. Etudiant inscrit dans une filière de formation en deux ans après le BAC (BTS, DUT) et devant effectuer un stage en entreprise d’un mois (ou 4 semaines) minimum

Nature et montant des aides perçues : Allocation Erasmus : ………………………………………………………………………………………….………Autres aides financières (Région, Université, …) : …………………………………………………………..……… …………………………………………………………………………………………………………………..……. ……………………………………………………………………………………………………………………..….
Fait à : …………………….…, le ………………….....
signature de l’étudiant(e)

IMPORTANT : voir page 4 les modalités d’attribution et d’envoi du dossier.

-2à remplir par l'étudiant(e)

ÉTABLISSEMENT DE RATTACHEMENT EN FRANCE :Nom

: …………....……………………….…………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………….……… Adresse : ..……………………………….……………………………………………………………….……….

……………………………………………………………………………………………………………….……… ……………………………………………………………………………………………………………….……… Diplôme préparé : ...........…....…………………………………………………….…………………….……………
(indiquer la dénomination précise)……………………………………..…………………………………………………………………………………. Année d'études supérieures suivie en 2011/2012 : (ex. : Bac + 1, Bac + 2 ...) ……………………………………….…..
SÉJOUR D’ÉTUDES À L’ÉTRANGER STAGE À L’ÉTRANGER

Pays : ……………………………………………. Nom de l'établissement d'accueil : ..…..….………...……...…………………………… ..…..….………...……...…………………………… ..…..….………...……...…………………………… Adresse : ……..…………………………………….. ……………………………………………………… ………………………………………………………

Pays : ……………………………………………… Nom de l'établissement ou del'entreprise d'accueil : ..…..….………...……...…………………………… ..…..….………...……...…………………………… ..…..….………...……...…………………………… Adresse : ……..…………………………………….. ……………………………………………………… ………………………………………………………

Durée de la période d’études : du _____/_____/ 20 __ au _____/_____/ 20 __
jour mois jour mois

Durée de la période de stage : du _____/_____/ 20 __ au _____/_____/ 20 __
jour mois jour mois

-3-INFORMATIONS CONCERNANT LA FAMILLE DE L’ÉTUDIANT(E)
Profession du père Profession de la mère : ………………………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………………………….

Enfants à la charge des parents (autres que le candidat) : NOM Prénom Date de Scolarisé naissance oui non si oui classe ou type d'études Nom et adresse de l'établissement fréquenté

Pièces à joindre* : Attestationci-jointe (à faire compléter par l’établissement de rattachement en France) Certificat de scolarité 2011/2012 Joindre également, à titre de justificatifs, un exemplaire des certificats de scolarité des autres enfants en études supérieures pour bénéficier de la majoration sur le plafond de ressources. Avis d’imposition ou de non-imposition 2011 (sur les revenus de l’année 2010) des parents. Pour lesétudiants dont le nom de famille est différent de celui du représentant légal, joindre une photocopie du livret de famille. Relevé d’identité bancaire ou postal au nom de l’étudiant(e) Copie du contrat étudiant et/ou de la convention de stage Erasmus au nom de l’étudiant ! Le Contrat d’études Erasmus ne sera pas pris en compte à titre de...
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