Demande de logement social

Article R. 441-2-2 du code de la construction et de l’habitation

N° 14069*01

Ministère chargé du logement Cadre réservé au service

Numéro de dossier :

Avez-vous déjà déposé une
Oui
demande de logement locatif social ?

Le demandeur

Si oui, numéro d’enregistrement attribué :

Non

Monsieur

Madame

Mademoiselle

Nom :
Nom de jeune fille :
Prénom :
Date de naissance :
Situation familiale :
Tél. :

J J MMA A A A
Célibataire

Nationalité :

Marié(e)

Française

Divorcé(e)

Domicile

Union européenne

Séparé(e)

Pacsé(e)

Portable

Hors Union européenne
Concubin(e)

Veuf(ve)

Travail

Mél.(1) :

.

@

Adresse où le courrier doit vous être envoyé
Batîment :

Escalier :

étage :

Appartement :

Voie :

Numéro :

Localité :

Code postal :
Si vous êtes hébergé(e), personne ou structure hébergeante :

ADRESSE DU LOGEMENT OU VOUS VIVEZ ACTUELLEMENT (si elle est différente)
Batîment :

Escalier :

Numéro :

étage :

Appartement :

Voie :
Localité :

Code postal :
Si vous êtes hébergé(e), personne ou structure hébergeante :

Votre conjoint ou le futur co-titulaire du bail

Monsieur

Madame

Mademoiselle

Nom :
Nom de jeune fille :
Prénom :
Date de naissance :
Situation familiale :
Tél. :

J J MM A A A A
Célibataire

Nationalité :

Marié(e)

Domicile

Lien avec le demandeur : Conjoint

Française

Divorcé(e)

Union européenne

Séparé(e)

Pacsé(e)

Portable
Pacsé(e)

Concubin(e)

Hors Union européenne
Concubin(e)

Veuf(ve)

Travail
Co-locataire

(s’il y a d’autres futurs co-titulaires du bail, donnez les informations sur une feuille complémentaire)

Personnes fiscalement à votre charge ou à la charge de votre conjoint ou du futur co-titulaire du bail qui vivront dans le logement
Date de naissance
1

Nom

Sexe Lien de parenté
M/F parent enfant autre

J J MMA A A A

Prénom
2