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Demande de renseignements mjpm

660 mots 3 pages
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DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS

Nous vous remercions de bien vouloir nous communiquer le maximum de renseignements concernant le majeur protégé dont nous avons la charge :

Monsieur ou Madame _________________________________________________________

Jugement du Tribunal de _______________________________du _____________________

N° dossier : ________________ Mesure de _______________________________

ETAT CIVIL

Nom : ……………………………………………..Prénom : ………………………………….
Nom de jeune fille : …………………………………………………………………………….
Né (e) le : …………………………………………à : …………………………………………
Nationalité : …………………………………………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………….Téléphone : ……………………………….
Type d’hébergement : …………………………….Depuis le : ………………………………...

SITUATION FAMILIALE

Célibataire Marié Veuf Séparé Divorcé Concubinage
Depuis le ………………………………………………………………………………………...
Nom du conjoint : ………………………………….Prénom : …………………………………
Date de naissance : …………………………………Lieu : …………………………………….

Ascendants : Noms et Prénoms Date et lieu de naissance Domicile et Téléphone
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Descendants : Noms et Prénoms Date et lieu de naissance Domicile et Téléphone
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Personnes à prévenir en cas de problème Noms et Prénoms Lien de parenté Domicile et Téléphone

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