Demande de renseignements mjpm

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  • Publié le : 21 novembre 2011
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DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS

Nous vous remercions de bien vouloir nous communiquer le maximum de renseignements concernant le majeur protégé dont nous avons la charge :

Monsieur ouMadame _________________________________________________________

Jugement du Tribunal de _______________________________du _____________________

N° dossier : ________________Mesure de _______________________________

ETAT CIVIL

Nom : ……………………………………………..Prénom : ………………………………….
Nom de jeune fille : …………………………………………………………………………….
Né (e) le :…………………………………………à : …………………………………………
Nationalité : …………………………………………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………….Téléphone : ……………………………….
Type d’hébergement :…………………………….Depuis le : ………………………………...

SITUATION FAMILIALE

Célibataire Marié Veuf Séparé Divorcé Concubinage
Depuis le………………………………………………………………………………………...
Nom du conjoint : ………………………………….Prénom : …………………………………
Date de naissance : …………………………………Lieu : …………………………………….

Ascendants :
Noms et Prénoms Date et lieu de naissance Domicile etTéléphone
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Descendants :
Noms etPrénoms Date et lieu de naissance Domicile et Téléphone
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Personnes à prévenir en cas de problème
Noms et PrénomsLien de parenté Domicile et Téléphone...
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