n°11781*04

NUMERO DE DOSSIER DEMANDE DE LICENCE D'ENTREPRENEUR DE SPECTACLES VIVANTS pour une durée de trois ans renouvelable
STRUCTURES ETABLIES EN FRANCE

Ordonnance 45-2339 du 13 octobre 1945 modifiée par la Loi n° 99-198 du 18 mars 1999, code du travail articles L 7122-1 et suivants, D 7122-1, R 7122-2 et suivants arrêté du 29 juin 2000 modifié par l'arrêté du 24 juillet 2008.

CADRE RESERVE A l'ADMINISTRATION :

I IDENTIFICATION DU REPRESENTANT ETAT CIVIL Civilité : Nom : Prénom(s) : Date de naissance : COORDONNEES PERSONNELLES N° Code postal : Tél : /____/____/____/____/____/ Rue Commune: Portable : /____/____/____/____/____/ @ Titre de l’enseignement supérieur
Précisez :

Madame

Mademoiselle

Monsieur Nom de jeune fille : Pseudonyme : Nationalité :

Pays : Fax: /____/____/____/____/____/

Courriel

DIPLOME / EXPERIENCE PROFESSIONNELLE / FORMATION PROFESSIONNELLE
(niveau bac +2 minimum, domaine indifférent)

Expérience professionnelle dans le domaine Précisez : du spectacle (2 ans minimum) Formation professionnelle dans le domaine du spectacle (500h minimum) AUTRES ACTIVITES PROFESSIONNELLES Agent artistique : Oui Autres : AVEZ-VOUS DEJA PERSONNELLEMENT BENEFICIE D’UNE LICENCE D’ENTREPRENEUR DE SPECTACLES VIVANTS ? Oui Non
Organisme : Organisme : Organisme : Précisez :

Non

Si oui, renseigner pour la ou les licence(s) (compléter le cas échéant sur papier libre) :
Date de délivrance de la licence : /____/____/______/ Date de délivrance de la licence : /____/____/______/ Date de délivrance de la licence : /____/____/______/ N° de licence : N° de licence : N° de licence :

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II IDENTIFICATION DE L’ORGANISME SIREN/SIRET : |___|___|___| Intitulé code NAF ou APE : Raison sociale : Enseigne : COORDONNEES DU SIEGE SOCIAL N° Code postal : Tél : /____/____/____/____/____/ Rue Commune : Portable : /____/____/____/____/____/ @ Rue Commune: Pays : Pays : Fax: /____/____/____/____/____/ |___|___|___|