DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL POUR UN SALARIÉ ÉTRANGER - CONTRAT DE TRAVAIL SIMPLIFIÉ art. L.5221-1 et suiv et R.5221-1 et suiv du code du travail Demande d'autorisation de travail tendant à la délivrance : (veuillez cocher la case correspondante) d'une carte de séjour temporaire «salarié» d'une carte de séjour temporaire «travailleur temporaire» d'une carte de séjour «Communauté européenne» d'une autorisation provisoire de travail.
Cadre réservé à l'administration

N° 13653*02

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N° de demande : N° de dossier : Date d'arrivée à la DDTEFP :

Annexe à joindre (le cas échéant) : Annexe 1 : Information sur la taxe due en France à l'étranger
2 - SALARIÉ • Nom • Nom de jeune fille

Si travail d'une durée de plus de 3 mois, joindre une photographie.

Le salarié réside :
1 - EMPLOYEUR • Raison sociale • Code NAF • Numéro Siret

(veuillez cocher la case correspondante)

• Prénom • Sexe M F à
(veuillez cocher la case correspondante)

• Si particulier : Prénom

Nom

• Né(e) le • Nationalité • N° titre de séjour • N° de passeport

N° d'inscription à l'URSSAF ou à la M.S.A. • Adresse de l'établissement de rattachement ou du particulier • Nom de la personne à contacter • N° de téléphone • N° de télécopie • Courriel • Nombre de salariés avant l'embauche 3 - EMPLOI • Type de contrat de travail
(veuillez cocher la case correspondante)

• Date d'expiration

(en l'absence du titre de séjour)

• Adresse*

* A l'étranger dans le cas d'une introduction, en France dans les autres cas.

Pays • N° de téléphone • Courriel

à durée indéterminée

à durée déterminée

motif du recours (voir notice par.3) : • Adresse(s) du lieu effectif d'emploi
(si différent de celui de l'établissement)

Durée :

mois ou

jours.

• Date prévisible d'embauche

• Emploi • Convention collective applicable • Rémunération mensuelle brute hors avantages en nature (en euros) • Montant mensuel ou journalier des avantages en nature (en