Detresse respiratoire

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E5-Détresse respiratoire aiguë / Déc. 2007

E5-DÉTRESSE RESPIRATOIRE AIGUË
Nicolas ROCHE

1. Détresse Respiratoire Aiguë
Rappels Les échanges gazeux

Les mécanismes d’hypoxie Hypoxémie : pression partielle en oxygène dans le sang artériel basse (PaO2). Hypoxie : insuffisance d’oxygénation des tissus.

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E5-Détresse respiratoire aiguë / Déc. 2007

2. Définition, classification
Le terme « détresse respiratoire aiguë » (DRA) désigne un tableau clinique respiratoire aigu inquiétant, faisant craindre une mise en jeu du pronostic vital. Il s’agit donc d’urgences respiratoires requérant une prise en charge immédiate. Les DRA peuvent être associées ou non à une insuffisance respiratoire aiguë(IRA). Toutefois, lorsqu’elles n’induisent pas d’IRA au départ, celle-ci survient le plus souvent dans l’évolution en l’absence de traitement.

L’IRA peut à son tour être définie de plusieurs manières : - La définition la plus rigoureuse est une anomalie aiguë de la respiration, c’est à dire du processus de transformation, par la machinerie cellulaire, de glucose et d’oxygène (O2) en énergie,avec production de dioxyde de carbone (CO2). * Cette définition est très éloignée de la pratique, et donc peu opérationnelle, en l’absence de possibilité de mesure simple de l’efficacité de la respiration au niveau tissulaire. Une seconde définition, presque synonyme de la précédente mais plus courte, est l’existence d’une hypoxie tissulaire. * Cette définition est encore relativement peuopérationnelle en l’absence de moyen de mesure en routine de l’hypoxie tissulaire (mis à part le dosage des lactates du sang artériel). - La définition la plus opérationnelle repose finalement sur les gaz du sang : IRA = hypoxémie (PaO2 < 60 mmHg) de survenue aiguë. * Le choix du seuil de 60 mmHg est arbitraire, le syndrome clinique d’IRA pouvant apparaître pour des niveaux plus élevés ou plus bas de PaO2selon la cause, les mécanismes et l’état respiratoire sous-jacent. Ainsi, les insuffisants respiratoires chroniques peuvent tolérer des niveaux de PaO2 plus bas que les sujets normaux. - Par assimilation, les affections respiratoires aiguës hypercapniques (PaCO2 > 45 mmHg) sont souvent incluses dans le cadre des IRA. Elles sont alors définies par « l’incapacité du système ventilatoire à assurer leséchanges gazeux (d’O2 et/ou de CO2) nécessaires à la survie de l’organisme ». * Il s’agit toutefois d’un abus de langage, ces affections hypercapniques pouvant ne pas être sources d’hypoxie. * Plus rigoureusement, elles correspondent à des insuffisances ventilatoires aiguës.

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E5-Détresse respiratoire aiguë / Déc. 2007Sur la base des gaz du sang, la classification suivante des DRA peut être proposée : 1- DRA hypoxémiantes, 2- DRA primitivement hypercapniantes, 3- DRA hypoxémiantes et hypercapniantes, 4- DRA sans anomalie gazométrique initiale.

Prélèvement artériel radial au poignet pour mesure des gaz du sang : PaO2, PaCO2, pH, bicarbonates, SaO2.

3. Mécanismes
3.1. DRA hypoxémiantes (donc, avec IRA)L’anomalie primaire est la défaillance des échanges gazeux. La somme PaO2+PaCO2 est < 120 mmHg, traduisant : une inadéquation des rapports ventilation-perfusion (effet shunt). ou, plus rarement, une altération de la membrane alvéolo-capillaire. L’effet shunt correspond schématiquement à des zones dans lesquelles la perfusion est normale mais où la ventilation est altérée, réduisant l’oxygénationdu sang provenant des artères pulmonaires. L’altération de la membrane alvéolo-capillaire entrave la diffusion des gaz des alvéoles vers les capillaires pulmonaires.

Schématisation du mécanisme de l’effet shunt (l’exemple est celui d’une obstruction bronchique inflammatoire, dans l’asthme ou la BPCO)

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