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A remplir en caractère d’imprimerie

NOM : .....vfdsf.................................................................................... ÉPOUSE : .…………………...................

Prénom : ......................................................................................... Sexe : ( masculin ( féminin

Date de naissance :...................................lieu.........................................................…………… Dépt............
Nationalité : .................................................

Rue : .........................................................................................................………………….............................

Ville.......................................................................................................................………......CP.....................
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|CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION |
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|( Fiche d’inscription dûment complétée |
|( Photocopie lisible signée de la carte d’identité en |
|recto/verso en cours de validité à la date de dépôt. |
|( Photo d’identité |
|( Copie du justificatif pour la dispense à la 1ère épreuve ; |
|( Enveloppe A4 affranchie pour 50 g avec vos nom et |
|adresse ; |
|( Chèque de 66 € pour les droits d’inscription. |

Téléphone : fixe ……………………………………………… portable. …………………………………...........…
E-mail ………………………………………………………….……@………………………………………............

Situation actuelle

( Élève ou étudiante ( Demandeur d’emploi
( Activité professionnelle ( autre (précisez) :