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DEMANDE DE CERTIFICAT D'IMMATRICULATION D'UN VÉHICULE
Articles R 322-1 et suivants du code de la route

N° 13750*03

Veuillez cocher la case correspondante:

Certificat

Duplicata

Correction

Changement d'état civil ou d'état matrimonial

Changement de domicile

Changement des caractéristiques techniques du véhicule

VÉHICULE
BK-984-ED

1 7 0 3 2 0 1 1

1 1 0 3 2 0 1 1

Date d'achat, le cas échéant

(A) Numéro d'immatriculation actuel

1 1 0 3 2 0 1 1
(B) Date de 1ère immatriculation

(I) Date de certificat actuel
(si ancien format d'immatriculation)

2 0 1 1 B G 1 8 4 1 7

Numéro de formule du certificat d'immatriculation *
(si nouveau format d'immatriculation. Ce numéro figure sur la 1ère page du certificat d'immatriculation sous la mention "Certificat d'immatriculation").

DEMANDEUR
Personne physique

Sexe : M

Personne morale

F

BOUCHANKOUK, YAHYA

Titulaire

NOM D’USAGE (facultatif) : nom d’époux (se)

NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale

N° SIREN, le cas échéant

Né(e)

1 1 0 3 1 9 7 0
Jour

OUJDA

à

MAROC

Commune

Année

Mois

Département

Pays

Dans le cas de multi-propriété, veuillez indiquer le nombre de personnes titulaires du certificat d'immatriculation
Co-titulaire
le cas échéant

NOM D’USAGE (facultatif) : nom d'époux (se)

NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale

Si véhicule pris en location, cocher la case correspondante :
En cas de location longue durée, merci de préciser :

Véhicule en location courte durée

Véhicule en location longue durée

RAISON SOCIALE DE LA SOCIÉTÉ DE LOCATION, si différente du titulaire

N° SIREN

NOM et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE DU LOCATAIRE

N° SIREN, le cas échéant

Domicile (si véhicule pris en location, veuillez indiquer le domicile du locataire)

Allée

7
N° de la voie

Paul Eluard

Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de

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