RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

N° 12669

* 01

DEMANDE D’INSCRIPTION SUR LES LISTES ÉLECTORALES À L’USAGE DES CITOYENS FRANÇAIS (code électoral, articles L. 2 à L. 40)

Numéro d’enregistrement

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Formulaire valable uniquement s’il est accompagné des pièces justificatives (voir notice explicative au dos)
1. ÉTAT CIVIL

NOM :

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Indiquer le nom de jeune fille pour les femmes mariées

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NOM MARITAL (facultatif): SEXE : M NÉ(E) LE :

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F

À (commune) : {{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{
Pour Paris, Lyon et Marseille, indiquer aussi l’arrondissement

DÉPARTEMENT : {{ ou OUTRE-MER* : {{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{ PAYS :

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Demande son inscription sur la liste électorale de la commune de :

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2. SITUATION DU DEMANDEUR

• Cocher la case correspondant à votre situation : – Situation 1 : première inscription sur les listes électorales d’une commune française – Situation 2 : demande d’inscription en cas de déménagement à l’intérieur d’une même commune française ou d’un même arrondissement pour Paris, Lyon et Marseille – Situation 3 : demande d’inscription en cas de changement de commune d’inscription ou en cas de changement d’arrondissement pour Paris, Lyon et Marseille Dans ce cas, indiquer impérativement le précédent lieu d’inscription : COMMUNE : {{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{
Pour Paris, Lyon et Marseille, indiquer l’arrondissement

DÉPARTEMENT : {{ ou OUTRE-MER* : {{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{{ • Pour les personnes également inscrites à l’étranger sur une liste électorale consulaire et qui souhaitent que l’inscription sur la liste électorale de la nouvelle commune entraîne la radiation de cette liste électorale consulaire, préciser : – Ambassade ou poste consulaire : –