Lycée louise Weiss

UNSS 2014-2015 Nous soussignés : Père, Mère, Tuteur, Responsable légal (1)

Noms : …………………………………………………………Prénoms :…………………………………………………

 Autorise Notre fils – notre fille (1) ……………………………………………………………né(e)le……/……/…….... En classe de ……………….. à participer aux activités de l’Association Sportive du lycée Louise Weiss.

 Autorise le professeur responsable ou l’accompagnateur, à faire pratiquer en cas d’urgence, une intervention médicale ou chirurgicale en cas de nécessité.

TRANSPORT
 Autorise mon enfant………………………………………. à se rendre par ses propres moyens sur le lieu de la rencontre sportive dans le cas où le transport ne sera pas assuré par l’association sportive.

 Autorise mon enfant …………………………………………… à descendre du bus sur le trajet du retour de la rencontre sportive vers l’établissement.

AUTORISATION DROIT A L’IMAGE

Donnons notre autorisation pour que Notre fils – notre fille(1) ………………………………………………………. soit photographié(e) ou filmé(e) lors de sa participation aux manifestations organisées par l’UNSS pendant l’année scolaire 2014/2015.

 Que son image soit reproduite sur support papier dans le cadre de l’établissement de tout document d’information élaboré par les associations sportives ou la Direction départementale UNSS
 Que son image soit conservée sur CD Rom et utilisée pendant une durée illimitée, uniquement pour utilisation dans un but pédagogique et/ou d’information

(1) Rayer la (es) mention(s) inutile(s)
 Cocher pour autoriser

Fait à Le

Signatures précédées de la mention manuscrite « lu et approuvé »
Les représentants légaux

L’association sportive assure l’ensemble de ses inscrits pour toutes les activités qu’elle propose (contrat association MAIF N° 249064Nn). Néanmoins