Dissertation

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MINISTERE DE LA JUSTICE ET DES LIBERTES

Direction territoriale de la Protection Judiciaire de la Jeunesse de Haute Normandie

ÉTAT DE FRAIS DE CHANGEMENT DE RÉSIDENCE
Décret n° 90-437 du 28 mai 1990

IDENTIFICATION ET DROITS DE L’AGENT
|Nom : |Prénom :|
| | |
|Ancienne adresse administrative : |Nouvelle adresse administrative : |
|| |
| | |
|Adresse de l’ancien domicile familial : |Adresse du nouveau domicile familial :|
| | |
| | |
|| |
| | |
| |Date de transfert du domicile familial :|
|( célibataire ( marié | |
|( pacsé ( concubin |( Fonctionnaire |
|( divorcé (séparé de corps |Grade : Emploi : |
|( veuf |( Agent contractuel |
|N° de sécurité sociale : |Emploi :|
|Nature du changement de résidence administrative (1) |Date d’entrée dans la fonction publique de l’Etat ou territoriale : |
| | |
|S’agit-il d’unrapprochement de conjoint (pacsé) ? |Date de prise de fonctions dans l’ancienne résidence administrative : |
|( oui (non | |
| |Date d’installationdans la nouvelle résidence administrative : |

(1)Art 17 à 22 du décret susvisé
Eventuellement éléments permettant d’apprécier que la condition de durée de service est remplie :

Logement meublé fourni par l’Administration dans l’ancienne résidence ( oui (non dans la nouvelle résidence ( oui (non
L’employeur du ( conjoint ( pacsé ( concubin...
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