Dossier accre

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N° 13584*01

DEMANDE DE L’AIDE A LA CREATION ET A LA REPRISE D’UNE ENTREPRISE (ACCRE)
s’il y a plusieurs demandeurs, remplir autant de formulaires qu’il y a de demandeurs

Réservé au CFE UEFK
Déclaration n° Reçue le Transmise le

Demande de l’ACCRE au moment de la déclaration d’entreprise : Demande de l’ACCRE postérieure au dépôt de déclaration d’entreprise (dans les 45 jours suivant ladéclaration d’entreprise). Préciser le numéro SIRET de l’entreprise |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_|
Création d’une entreprise individuelle : compléter les cadres 1, 2, 4 et 5. Création ou reprise d’une société : compléter tous les cadres de 1 à 5.

DECLARATION RELATIVE AU DEMANDEUR
Nom de naissance ……………………………………………………………………… Prénoms : ……………………………………………………………………………….Numéro de Sécurité Sociale du demandeur : |__| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| Domicile : rés., bât., n°, voie, lieudit ……………………………………………………… Code postal : |_| |_| |_| |_| |_| Commune / Pays …………………………………………………… Nom d’usage --……………………………………………………………………………. Nationalité …………………………. Sexe M F né(e) le |_| |_| / |_| |_| / |_| |_| |_| |_| JJ/MM/AAAA Numéro de téléphone personnel :…|_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| Forain Nom de la commune de rattachement administratif :………………………………. code postal |_| |_| |_| |_| |_|

1

MOTIF DE LA DEMANDE D’ACCRE
Demandeur d’emploi indemnisé Demandeur d’emploi non indemnisé inscrit à l’ANPE six mois au cours des dix huit derniers mois Bénéficiaire du RMI de l’ASS de l’ API - de l’ ATA (1) Jeune de 18 à 25 ans révolus Jeune bénéficiant ducontrat emploi-jeune dont le contrat se trouve rompu avant le terme

3

POUR UNE SOCIETE Dénomination sociale …………………………………………………………………………. Le demandeur : détient avec sa famille plus de 50 % du capital dont 35 % au moins à titre personnel est dirigeant et détient directement ou avec sa famille au moins un tiers du capital dont 25% au moins à titre personnel, aucun autre associé ne détenantplus de 50 % du capital détient, avec les autres demandeurs d’ACCRE, plus de 50% du capital de la société, l’un au moins des demandeurs a la qualité de dirigeant, et chaque demandeur détient une part du capital au moins égale à 10% de la part détenue par le principal actionnaire ou porteur de parts Nombre total d’associés (y compris le demandeur) : |_| |_|

2

Personne de moins de 30 ans nonindemnisée ou reconnue handicapée Salarié ou personne licenciée d'une entreprise en redressement, liquidation judiciaire ou sauvegarde qui reprend l’activité de l’entreprise Personne créant une entreprise implantée au sein d'une zone urbaine sensible Bénéficiaire du complément de libre choix d'activité
(1) parmi les allocataires de l’allocation temporaire d’attente (ATA) sont éligibles à l’ACCRE:les bénéficiaires de la protection subsidiaire autorisés à exercer une activité, les ressortissants étrangers auxquels une carte de séjour temporaire a été délivrée, et les personnes en attente de réinsertion (anciens détenus et salariés expatriés non admis au régime d’assurance chômage).

4

Niveau de formation ( cf. notice) |_| Motif d’inscription à l’ANPE (cf. notice) |_| Qualification dudernier emploi occupé (cf. notice) |_| Date d’inscription à l’ANPE : le |_| |_| / |_| |_| / |_| |_| |_| |_| JJ/MM/AAAA J’atteste sur l’honneur que je n’ai pas bénéficié de l’ACCRE au cours des 3 dernières années et que les renseignements ci-dessus sont exacts, sous peine des sanctions prévues par la loi Date :
JJ/MM/AAAA

Le demandeur : - est titulaire d’un contrat d’appui au projet d’entreprise(CAPE) - a obtenu EDEN Nombre d’emplois (y compris le demandeur) créés |_| |_| ( en cas de création) / repris |_| |_| ( en cas de
reprise) CADRE RESERVE A L’URSSAF Demande acceptée Demande refusée Motif . |_| N° d’enregistrement du dossier ---------------------------------------- Date : |_| |_| / |_| |_| / |_| |_| |_| |_|

5
Signature du demandeur :

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978...
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