MINISTÈRE DE LA DÉFENSE
Photo d'identité

Dossier d’inscription à la formation du Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l’Éducation Populaire et du Sport spécialité «activités aquatiques et de la natation» session 2013/2014 - site de FONTAINEBLEAU (CNSD) à adresser au plus tard le 26 avril 2013 au :

CNSD/EIS/BFR - Camp Guynemer – CS 90266 - 77305 FONTAINEBLEAU CEDEX
Je soussigné(e) : ………………………………………………..……………………………………..… Nom de jeune fille : ……………………………………… Sexe : M F Date de naissance : ……………. Prénom : ..............……….....…………............... Lieu de naissance : ………….……...…….…… Département de naissance : ….……………….

Nationalité : ....................................................................

Adresse : .....................................................................................…………........................………................................. ........................................................................................................................................…………….……........................ Code postal : ............................ Ville : .....................................................................…………………........... Téléphone personnel : ........................................ Profession : ..........................……………….......

Adresse courriel (indispensable et lisible) : ………………………………………………………………………………………………………….. Souhaite m'inscrire aux épreuves de sélection du Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l’Éducation Populaire et du Sport session 2013/2014, organisées du 1er au 5 juillet 2013 au CNSD à FONTAINEBLEAU pour la spécialité : «activités aquatiques et de la natation» Je demande l’équivalence des exigences préalables Si oui joindre les justificatifs. oui non

Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis. Fait à ………………………………………… le …………………………………………………

Signature :

Formations au Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l’Éducation Populaire et du Sport, spécialité :