Mod.7

LE DOSSIER DE SOINS

I. ASPECT LEGISLATIF Le dossier du patient a été défini par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) en 2003 comme : « le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées pour tout patient accueilli, à quelque titre que ce soit, dans un établissement de santé. Il est la mémoire de l’itinéraire du patient dans le système de soins et le seul document qui en atteste » Le terme « dossier du patient est utilisé par I’ANAES à la place du terme «dossier médical afin d’éviter de réduire le dossier du patient à la seule partie médicale. Ce dossier suit le parcours du patient et relate la prise en charge dans toutes les unités, par tous les professionnels. Le contenu légal minimal du dossier du patient est défini par : - la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé - le décret du 29 avril 2002 relatif à l’accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé.

II. LA COMPOSITION DU DOSSIER DE SOINS Le dossier de soins est composé de plusieurs fiches de soins identifiées avec des couleurs différentes. Ces fiches décrivent la situation du patient. Chaque document du dossier de soins comporte : - l’identité du patient (étiquette) ; - l’identité du soignant ayant recueilli l’information ou ayant réalisé un soin.

1. La fiche « d’accueil et d’identification» Cette fiche permet d’identifier le patient et comporte : - le numéro de dossier administratif; l’état civil, la situation socio familiale et professionnelle - les coordonnées du médecin traitant la date et le mode d’entrée dans le service le motif de l’hospitalisation - la personne à prévenir en cas d’urgence le mode d’admission - la notion de problème linguistique.

2 2. La fiche de recueil de données Elle permet de mieux connaître le patient et comporte des informations sur : -