Faire : - MTVED d'entrée - Résumé Hospitalisation/Pbs - Analyse du jour : 1er avril 2010

M : Monsieur D. 64ans dans le service de neurochirurgieselon avis IPC, entré pour compression médullaire sur myelome multiple connue depuis 6ans. Troubles sensitivo moteurs des MInf + difficulté à la marche. Perte 10kgs/1mois + Constipation + rétention urinaire+ insomnie+ Anxiété moyenne. ATCD : Avp qui entraibe des fractures et cécité de l'oeil gauche; en 2004 myelone suivie a l'EPC.
T : myelome traité par chimio et radiothérapie, douleur traitée par les morphines et le syndrome dépressif par Prozac; (TRT départ : Skenan 60 + Actiskenan 20 (SB) + Prozac + Stilnox +Inexium 20 )
Equiper de vvp, sv et site implantable
Régime S/Sel lien avec solumedrole. insomnie traité par stilnox
V: anxieux, insomnie
E : Marié, un enfant. Comptable retraité, réseau de soutien : sa femme. accompagné de sa femme a son arrivé, 100% car Ald
D : A jeun 00H, Scan Dorsolombaire ce soir + Intervention prévue demain
RH :
La douleur est importante, traité par 4 antalgiques (perfalgan, topalgique, acupan et morphine) et par le solumedrol (anti-inflammatoire); les morphines entraine le vomissement prit en charge par le zophren. Trouble du transit non traité.
La compression médulaire : anxiété avant le bloc traité par transet et stilnox, préparation au bloc puis en post-op : redons x2, VVp, sonde vésicale, o2, pansements. Les surveillances : douleur, mobilité des membres, paramétrés vitaux, l'état de conscience. J1 : lever, BS, surveillance post op.
Analyse du jour :
J-2 post op : Ce jour, par rapport aux suites opératoire le patient présente une anémie, ablation de redons car donné des traces, présence d'un fébricule a 15h a surveiller. Il est toujours algique EVA 7, mobilité retrouvé au nvx des jambes et orteils. (Si info : bilan psychologique).
Faire un schéma pour faire ressortir les problèmes du patient.
ATCD :

Pb, risques, diagnostics
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