DOSSIER DE SOINS DU PATIENT EN ETAB DE SANTE

Outils de travail pour les soignants impliqués dans la PEC du patient.
I. Introduction 1. Législation
Art 4311-3 (décret 2004) : « L’infirmier est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers. » Il en assume donc la responsabilité de la tenue du dossier de soins.
2. Objectifs
Amélioration des pratiques soignantes.
Depuis Juin 2003, les étab de santé doivent s’inscrire dans l’évaluation des pratiques professionnelles : * Amélioration de la qualité de la tenue et du contenu du dossier * Réglementation et recommandations (ANAES, évaluation des pratiques…)
Le DS regroupe des informations pertinentes (ne pas perdre de vue que le dossier de soins peut être demandé et lu par le patient, transmis sous 7 jours au médecin ttt), c’est un outil de réflexion et de synthèse médicale et paramédicale. Il a un rôle de mémoire du patient et des professionnels.

II. Définition
Le dossier du patient est le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales, formalisées et actualisée, enregistrées pour tout patient accueilli, à quelque titre que ce soit dans un établissement de santé.
Le dossier du patient est un document unique et individualisé regroupant l’ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l’aspect curatif, préventif, éducatif et relationnel du soin.
Il doit être : * Propre à chaque patient * Tenu par l’ensemble des professionnels * Obligatoirement établi à l’entrée de chaque patient et constitue un document juridique essentiel
III. Contenu
Pour tout patient pris en charge dans un établissement de soins, l’administration doit constituer un dossier administratif distinct du dossier des professionnels de santé.
De ce dossier sont extraites l’identification du patient, les données socio démographiques qui devront régulièrement être mises à jour.
Puis les informations