Dossier e2

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PRÉFECTURE

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

CONSULAT DE FRANCE

DEMANDE D'ACQUISITION DE LA NATIONALITÉ FRANÇAISE
à remplir en double exemplaire

N° 12753*01

ATTENTION...
Si votre situation est modifiée après le dépôt du dossier, signalez le en utilisant le document de "Déclaration de changement de situation".

NATURALISATION RÉINTÉGRATION
(art. 21-15 et suivants du code civil)

PHOTOJe souhaite obtenir la francisation de mes nom et prénom Oui Non

COORDONNÉES DU DEMANDEUR
Adresse actuelle(1) : Bâtiment : Code postal : N° téléphone : , escalier : Ville : Adresse courriel : , étage : Pays : @

ÉTAT CIVIL DU DEMANDEUR ET SITUATION FAMILIALE
Nom de naissance : Si vous avez obtenu un changement de nom dans un pays étranger Indiquez votre nom actuel : (Joignez une copie de ladécision de changement de nom) Sexe : M F Prénom(s) :

Si vous sollicitez une identification, une francisation, ou si vous souhaitez faire une déclaration de changement de nom pour vos enfants mineurs, remplir l'imprimé correspondant. Date de naissance : Ou à défaut l'année : Lieu de naissance : Ville : Situation familiale Célibataire Pacte civil de solidarité Séparé(e) légalement Marié(e) en enoces Ville et pays de célébration du mariage : Vie maritale Date et lieu d'enregistrement Séparé(e) de fait Date de séparation Divorcé(e) Veuf(ve)
jour mois année

Nationalité : (dans ce cas sera retenue la date du 31 décembre de l'année) Pays :

Date du mariage actuel :

Domicile de votre ex-conjoint (séparation ou divorce) et de vos enfants communs mineurs

ÉTAT CIVIL DU CONJOINT
Nomde naissance : Date de naissance : Nationalité :
jour mois année

Prénom(s) : Ville : Adresse (si différente) : Pays :

(1) Si vous êtes hébergé, indiquez les nom et adresse de la personne qui vous héberge.

Avertissement : toute modification de votre situation personnelle et familiale (mariage, divorce, naissance d'un enfant...) et tout changement d'adresse doivent être signalés aussitôtpar écrit à la préfecture ou au consulat de France de votre domicile.
réf. 501 422 Berger-Levrault (0611), tél. : 03 83 38 83 83

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MARIAGES ANTÉRIEURS
Si OUI, veuillez remplir cette rubrique, si NON cochez cette case

ATTENTION...
Si votre situation est modifiée après le dépôt du dossier, signalez le en utilisant le document de "Déclaration de changement de situation".

Le conjointNom - Prénoms
1er mariage 2e mariage 3e mariage 4e mariage

Date et lieu du mariage

Date et lieu du divorce

Date de décès du conjoint

PÈRE, MÈRE, FRÈRES ET SŒURS
Remplir cette rubrique même en cas de décès Joindre si possible, pour le père ou la mère, tout document d'état civil ou administratif relatif aux dates, lieux de naissance et de mariage (copie de leurs actes de naissances,photocopie du livret de famille,...)
Nom - Prénoms Pays de naissance / / Adresse actuelle

PÈRE

Date de naissance Nationalité

Nom - Prénoms

Pays de naissance / / Adresse actuelle

MÈRE

Date de naissance Nationalité

Nom - Prénoms

Pays de naissance / / Adresse actuelle

FRÈRES Date de naissance ET SŒURS Nationalité

Nom - Prénoms Date de naissance Nationalité / /

Pays denaissance

Adresse actuelle

Nom - Prénoms Date de naissance Nationalité / /

Pays de naissance

Adresse actuelle

Nom - Prénoms Date de naissance Nationalité / /

Pays de naissance

Adresse actuelle

Nom - Prénoms Date de naissance Nationalité / /

Pays de naissance

Adresse actuelle

Nom - Prénoms Date de naissance Nationalité / /

Pays de naissance

Adresse actuelleAvertissement : Toute modification de votre situation personnelle et familiale (mariage, divorce, naissance d'un enfant...) et tout changement d'adresse doivent être signalés aussitôt par écrit à la préfecture ou au consulat de France de votre domicile. 2/7

ENFANTS VIVANTS
Si vous avez des enfants vivants, majeurs ou mineurs, issus de l'union actuelle ou de précédentes unions, résidant en...
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