E411 union europenne

Disponible uniquement sur Etudier
  • Pages : 6 (1477 mots )
  • Téléchargement(s) : 0
  • Publié le : 26 décembre 2010
Lire le document complet
Aperçu du document
KOMISJA ADMINISTRACYJNA DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

Patrz: „Pouczenie” na stronie 3

E 411

(1)

PROŚBA O INFORMACJE DOTYCZĄCE UPRAWNIENIA DO ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH W PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM, W KTÓRYM MIESZKAJĄ CZŁONKOWIE RODZINY Rozp. 1408/71: art. 76 Rozp. 574/72: art. 10 A. Wniosek o zaświadczenie Właściwa instytucja odpowiedzialna za wypłatę świadczeńrodzinnych w Państwie Członkowskim, w którym pracuje osoba zatrudniona lub pracująca na własny rachunek, pragnąca wiedzieć, czy uprawnienie do świadczeń rodzinnych istnieje w Państwie Członkowskim, w którym mieszkają członkowie rodziny, powinna wypełnić dwa egzemplarze części A i przekazać je do instytucji miejsca zamieszkania członków rodziny. 1. n Osoba zatrudniona n Osoba pracująca nawłasny rachunek

1.1. Nazwisko (1a)
....................................................................................................................................................................................................................................

1.2. Imię (imiona)
..........................................................................

Poprzednie imiona i nazwiska(1a)
.......................................................................

Miejsce urodzenia (2)
...........................................................................

1.3. Data urodzenia
.....................................

Płeć
.....................................

Obywatelstwo
........................................................

Numeridentyfikacyjny/ubezpieczenia (3)
.................................................................................

1.4. Adres (4) ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.

Małżonek/małżonka (były małżonek/małżonka) lub inne osoby, których uprawnienie do świadczeń rodzinnych w państwie zamieszkania członków rodziny musi być sprawdzone....................................................................................................................................................................................................................................

2.1. Nazwisko (1a) 2.2. Imię (imiona)
.....................................

Poprzednie imiona i nazwiska (1a)
..................................................

Data urodzenia............................................

Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia (3)
..........................................................................

2.3. Adres (4) ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.4. Stopień pokrewieństwa z członkami rodziny wymienionymi w punkcie 3
....................................................................................................................................................................................................................................

2.5. Okres, za który potrzebne są informacje...
tracking img