DEMANDE DE LOGEMENT
ÉTUDIANT POUR 2015
Première demande □ Réadmission □

Date de dépôt : ……/……/………

IDENTITÉ DE L’ETUDIANT
Nom :………………………… Prénoms :……………………...........................
Date de naissance :…../…../…… Lieu de naissance : …………………………
Situation familiale : Marié(e) □ Concubinage □
Célibataire □ Séparé □
Tel domicile : ……/……/……

Divorcé(e) □

Pacsé(e) □

Tel portable : ……/……/……

Mail (obligatoire) : …………………..@........................
N°INE : ………………………………………………

ADRESSE DOMICILE FAMILIAL DE L’ÉTUDIANT
N° …… rue ………………………………………………………………………
Bât : …… Appart n° : ……….
Quartier : …………… Code postal : ……… Commune : …………………….
BP : ……… Code postal : ……… Commune : ………………………………
Encadré réservé à l’administration
Avis imposition
Liens avec l’étudiant :………………

RBG : ………………………..

Horaire d’ouverture : Lundi au Jeudi 08h00 – 12h00//13h00 – 16h et Vendredi 08h00-12h//13h-15h
Service Logement Etudiant de la Maison de l’étudiant – 4 rue Félix Raoul Thomas – Résidence Universitaire de Nouville – 98800
NOUMEA – Tel : 29.00.64 maison-etudiant@univ-nc.nc SCOLARITE DE L’ETUDIANT
ANNÉE
2014 (si étudiant)
2015 (envisagée)

CLASSE

ÉTABLISSEMENT

BOURSES
ANNÉE

TYPE BOURSE

MONTANT/MOIS

(Bourses : Etat, Provinces, Autres…)

2014 (si bourse)
2015 (si sollicitée)
MÉTIER DE L’ETUDIANT (si emploi)
Profession : ………………………… Employeur : ……………………………
Adresse employeur : …... rue …………………... … Quartier :…………………
Code postal : ……… Commune : ………………… BP : …………………….
RIDET : ………………

Montant salaire mensuel : …………

RENSEIGNEMENTS SUR LOGEMENT FAMILIAL DE L’ETUDIANT
Maison □ Appartement □ Squat □Cabane □Autre : ………………..
Logement : Familial □ En foyer □ Privé □
Bailleur social : SIC □ Sem Agglo □ FSH □ OPAL □ SECAL □
Mobilité réduite : oui □ non □

Handicap : oui □ non □

Hébergé ou locataire depuis le : ………...
Nombre de chambres : ………

Nombre d’occupants : ………

A remplir si l’étudiant est locataire*:
Montant du loyer* :