Travaux d’amélioraTion de la performance énergéTique éligibles à l’éco-prêT à Taux zéro réalisaTion d’un bouqueT de Travaux « formulaire Type - devis »
CADRE A – Données relatives au logement et aux travaux Logement
• Adresse de réalisation des travaux N° d’appartement ________ N°_________ Voie____________________________________________________________________________________ Code postal ________ Ville____________________________________________________________________________________ • Année d’achèvement du logement __________ • Nature du logement faisant l’objet des travaux ❒ maison individuelle ❒ appartement • Occupation du logement ❒ par le propriétaire ❒ mis à disposition gratuitement ❒ en location • Catégorie du propriétaire ❒ particulier ❒ société civile ❒ vacant

À remplir par le demandeur

Caractéristiques des travaux
• Travaux réalisés pour le compte ❒ du demandeur ❒ de la copropriété • Type de travaux ❒ Bouquet de 2 actions ❒ du demandeur et de la copropriété ❒ Bouquet de 3 actions ou plus

• Montant total des travaux d’amélioration de la performance énergétique du logement en € TTC …= __________________ • Montant total des frais (étude, architecte, géomètre, assurance…) en € TTC ………………………….= __________________ • Montant total des travaux induits indissociablement liés en € TTC……………………………………= __________________ • Montant total en € TTC ………………………………………………………………………………………= __________________ • Montant total en € TTC des subventions reçues ou à recevoir ❒ de l’ANAH, ❒ d’une collectivité, ❒ autre= __________

Demande accompagnée
❒ de ___ devis pour les travaux d’amélioration de la performance énergétique ; ❒ de ___ devis pour les frais ; ❒ de ___ devis pour les travaux induits indissociablement liés aux travaux d’amélioration énergétique ; ❒ de ___ documents attestant de la part des travaux de la copropriété revenant au logement ; ❒ de ___ documents attestant de l’occupation à titre de résidence principale, et le cas