Fédération Française de Handball
Saison

DOSSIER DE DEMANDE D’ADHESION

dda1314v1

Numéro de licence :

2013-2014

Ligue

(emplacement réservé à la ligue)
Comité

Club

Sexe

Adhérent

Club :

F IC H E D E RE N S EI GN E M E NT
L’adhérent(e) vérifie, complète ou corrige les données présentes, fait remplir le certificat médical par un médecin puis remet le dossier à son club, qui le valide et l’enregistre avant de le transmettre à la ligue pour qualification.

Titre :

Nom de famille :

Nom d’usage :

Prénom :

Nationalité :

 M.
 Mme

Né(e) le :
Latéralité :

Ville de naissance :

Dép. naissance :

Adresse :

Pays de Naissance :

Coordonnées …
… tél. domicile :

Droitier

Gaucher

Ambidextre


… tél. bureau :
… portable :
… fax :

Taille (en cm) :

CP :

Ville :

Pays :

Email :

Je
 ne souhaite pas que mes coordonnées postales puissent être cédées à des partenaires commerciaux.
Je
 souhaite que mon courriel (e-mail) puisse être cédé à des partenaires commerciaux. (si non coché l’adresse email restera réservé exclusivement aux communications fédérales)
Je soussigné(e), certifie sur l’honneur l’exactitude des J’atteste être informé(e) que la FFHB, la ligue et/ou le comité dont je relève peuvent être amenés, dans le strict cadre de la promotion et du développement du handball, à utiliser renseignements ci-dessus. des photographies prises à l’occasion de manifestations organisées par eux et présentant plus de 3 licenciés identifiables. Si je ne souhaite pas que mon image soit utilisée dans le
Je reconnais avoir pris connaissance : cadre précisé ci-dessus, je coche cette case .
• des conditions du contrat d’assurance MMA n°114 246
500 souscrit par la FFHB et être informé(e) de l’intérêt que Par la présente, je soussigné(e), représentant légal de l’enfant mineur ou du majeur protégé pour lequel une licence à la FFHB est sollicitée, autorise tout préleveur, agréé par