Demande de RSA
(Revenu de Solidarité Active)
Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.

13880*03

Art. L 262-1 du code de l’action sociale et des familles

Vous-même
Madame Monsieur Mademoiselle Votre nom de naissance : ______________________________ Votre nom d’époux(se) : _______________________________ Vos prénoms : _______________________________________ Votre date de naissance : Votre pays de naissance : ______________________________ Commune : _______________________Département : Votre nationalité : Française EEE* ou Suisse Autre
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Votre Conjoint, concubin(e) ou pacsé(e)
Madame Monsieur Mademoiselle Son nom de naissance : ________________________________ Son nom d’époux(se) : ________________________________ Ses prénoms : _______________________________________ Sa date de naissance : Son pays de naissance : ________________________________ Commune : _______________________Département : Sa nationalité : Française EEE* ou Suisse Autre
* Voir liste des pays en dernière page

Votre date d’entrée en France si vous résidiez à l’étranger Votre numéro de sécurité sociale :
Etes-vous inscrit(e) à la Caf/MSA de votre département de résidence ?

Sa date d’entrée en France si il(elle) résidait à l’étranger Son numéro de sécurité sociale :
Est-il(elle) inscrit(e) à la Caf/MSA de son département de résidence ?

oui non Votre n° allocataire : __________________________________ Etes-vous inscrit(e) ou avez-vous été inscrit(e) à un autre organisme ? oui à la Caf MSA Autre non dans le département

oui non Son n° allocataire : __________________________________ Est-il(elle) inscrit(e) ou a-t-il(elle) été inscrit(e) à un autre organisme ? oui à la Caf MSA Autre non dans le département

Votre adresse complète
N° ___________ Rue : ____________________________________________________________

__________________________ Complément d’adresse (lieu-dit, résidence, bâtiment...) :