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  • Publié le : 30 mars 2011
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Demande de RSA
(Revenu de Solidarité Active)
Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.

13880*03

Art. L 262-1 du code de l’action sociale et des familles

Vous-même
Madame Monsieur Mademoiselle Votre nom de naissance : ______________________________ Votre nom d’époux(se) : _______________________________ Vos prénoms :_______________________________________ Votre date de naissance : Votre pays de naissance : ______________________________ Commune : _______________________Département : Votre nationalité : Française EEE* ou Suisse Autre
* Voir liste des pays en dernière page

Votre Conjoint, concubin(e) ou pacsé(e)
Madame Monsieur Mademoiselle Son nom de naissance : ________________________________ Son nom d’époux(se) :________________________________ Ses prénoms : _______________________________________ Sa date de naissance : Son pays de naissance : ________________________________ Commune : _______________________Département : Sa nationalité : Française EEE* ou Suisse Autre
* Voir liste des pays en dernière page

Votre date d’entrée en France si vous résidiez à l’étranger Votre numéro de sécurité sociale :
Etes-vousinscrit(e) à la Caf/MSA de votre département de résidence ?

Sa date d’entrée en France si il(elle) résidait à l’étranger Son numéro de sécurité sociale :
Est-il(elle) inscrit(e) à la Caf/MSA de son département de résidence ?

oui non Votre n° allocataire : __________________________________ Etes-vous inscrit(e) ou avez-vous été inscrit(e) à un autre organisme ? oui à la Caf MSA Autre non dans ledépartement

oui non Son n° allocataire : __________________________________ Est-il(elle) inscrit(e) ou a-t-il(elle) été inscrit(e) à un autre organisme ? oui à la Caf MSA Autre non dans le département

Votre adresse complète
N° ___________ Rue : ____________________________________________________________

__________________________ Complément d’adresse (lieu-dit, résidence, bâtiment...) :____________________________________________________________

___ Code postal : Commune : ____________________________________________________________

___ Tél.* : domicile autre* (travail ou portable) Adresse électronique* : ____________________________________________________________

_________________________________
* La Caf/MSA pourra l’utiliser pour vous contacter (ces informationsresteront confidentielles).

Vous résidez à cette adresse depuis le : Si vous avez élu domicile auprès d’un organisme (centre communal d’action sociale, association, organisme agréé), précisez lequel : ____________________________________________________________

____________________________________________________ Si votre conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) a une adresse différente, précisezlaquelle : N° ___________ Rue : ____________________________________________________________

__________________________ Complément d’adresse (lieu-dit, résidence, bâtiment...) : ____________________________________________________________

___ Code postal : Commune : _______________________________ Pays : _________________

Votre logement

Vous êtes locataire, colocataire, sous-locataireVous payez une participation pour votre logement (camping, caravane, hébergement payant...) Vous remboursez un prêt immobilier Vous êtes propriétaire et vous ne remboursez pas de prêt immobilier Vous êtes logé(e) gratuitement chez : un parent un enfant autres Vous êtes dans un autre cas. Précisez lequel : ____________________________________________________________

_______ Emplacement réservéNE PAS REMPLIR

Date de la demande N° de demande DRSA Page 1/5 IDX W 1173005 Z

Service instructeur N°

01/2011

2 Demande de RSA
Votre situation familiale

(Revenu de solidarité active)

Vous vivez en couple Vous êtes mariés depuis le Vous êtes pacsés depuis le Vous vivez en couple sans être mariés et sans être pacsés depuis le Vous avez repris une vie commune depuis le Vous vivez...
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