Agrément Jeunesse et sport : activités nautiques : 29 S650 camping : 029-280-251 Agrément Éducation nationale : 29 S690
Telgruc, le jeudi 29 mars 2012
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Monsieur,
CENTRE NAUTIQUE DE TELGRUC FORMATION MONITEURS

Nom du stagiaire :
Prénom du stagiaire
Né(e) le :
Adresse :
Téléphone :
Personne à prévenir en cas d’urgence :
Téléphone :
Je participerai au stage du16 au 20 avril 2012 □
Cocher et nous retourner les documents et diplômes (par PDF) que vous avez :
PS1 : Permis bateau : N° de sécurité sociale : ………………………………….
Autorisation parentale (le cas échéant):
Je soussigné………………………………………………………………………………
(Si représentant légal du stagiaire précité, indiquez votre lien de parenté) 1. Autorise le stagiaire précité à participer aux activités du Centre Nautique de Telgruc et en cas d’urgence, à faire pratiquer toute intervention médicale qui apparaîtrait indispensable au cours du stage et m’engage à en assurer le règlement. 2. Atteste également que le stagiaire précité est apte : Pour les – de 16 ans : à s’immerger complètement et à réaliser un déplacement en propulsion sur 25 mètres avec brassière sans reprendre pied. Pour les 16 ans et + : plonger et nager 50 mètres sans brassière. 3. Déclare que le stagiaire est en bonne santé, a les capacités requises pour le stage auquel je l’inscris, qu’il (ou le représentant légal du stagiaire) a pris connaissance des conditions générales et du règlement intérieur affiché à l’accueil avec mon aide si nécessaire. 4. Atteste avoir reçu une information précisant le montant des garanties d’assurance associées à la licence F.F.V ou au Passeport voile et avoir été informé des possibilités de souscription de garanties complémentaires pour des capitaux invalidité et décès plus élevés. Dans le cas où je désire souscrire à l’une des formules de garanties complémentaires, je contacte moi même Groupe MDS – 2/4 rue Louis David – 75016 PARIS