H - BULLETIN DE VERSEMENT POUR LES DROITS UNIVERSITAIRES
(Cadre réservé à l’administration) DROITS DE SCOLARITÉ FSDIE DROITS DE BIBLIOTHÈQUE UNIVERSITAIRE CONTRÔLE MÉDICAL (pas de dispense possible) SPORT UNIVERSITAIRE en pratique “Loisirs” A.R.E (Adulte en Reprise d’Etudes) NE PAS REMPLIR LABORATOIRE D’ACCUEIL ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ ÉTUDIANT (pour les étudiants concernés) INSCRIPTION À UN DEUXIÈME DIPLÔME

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CAFAT o MUTUELLE o

D.S. |__|__|__|__|__| F.A. |__|__|__|__|__| D.B.U. |__|__|__|__|__| C.M. |__|__|__|__|__| S.U. |__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__| L.A. |__|__|__|__|__| C.A. |__|__|__|__|__| M.E. |__|__|__|__|__| D.C. |__|__|__|__|__|

DOSSIER INSCRIPTION 201 FORMATION CONTINUE
Intitulé de la formation choisie :
S’agit-il : o d’une 1ère inscription

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o

o d’un redoublement : année |__|__|__|__| o Prise en charge de l’employeur o Organisme

Est-ce une inscription : o À titre individuel Mode de financement : o individuel o par l’employeur o autre... TOTAL À PAYER |__|__|__|__|__|

A - IDENTITÉ
Situation familiale : Célibataire o Marié(e) o Autre o

MODE DE RÈGLEMENT |__|__|

Visa paiement en numéraire

Nom .………..….…..………..……………..........................… Nom marital .………........….…..……....…..……………… Prénom ……………………………………………............………………………………................................……………… Né(e) le : |__|__| |__|__| 19|__|__| Lieu de naissance…..............………...................................…..…….……………

Je soussigné(e) certifie exacts les renseignements portés ci-dessus. Commune de naissance …………………………......................................................................................….…..……… Le_______________________ 201__ Signature du stagiaire : Code Département : ………………….... Situation familiale : Célibataire o Nationalité :…….............…......................………………....... Marié(e) o Autre o

Pièces à fournir :

o Photo d’identité o Curriculum vitae détaillé (parcours scolaire/ universitaire et