Démarche synthétique

1°) Données significatives du jour * La personne soignée : identité, données physiques, psychologiques et sociales

* Nom …Prénom … (initiales), âge, chambre : Mr D.M, 75 ans, ch 109 * Domicile : Asnières (92) * Nationalité : Guinéenne * Date, motif d’hospitalisation et / ou diagnostic médical : entré le 09/09/2010 en provenance de Bichat pour rééducation suite à 1 AVC ischémique dt ? / récidive AVC ds le territoire de l’aca (le 25/08/2010, du à des sténoses intracrâniennes multiples d’origine athéromateuse, abs d’arguments pour une cause cardio-embolique) * Jour post-opératoire ou jours d’hospitalisation : j28 hospi ; j42 post-AVC * Eléments significatifs de la présentation * Physique (handicap, perfusion, pansement, …) : 1m78 pour 86 kg ; IMC= 86/(1,78)2 = 27 > léger surpoids ; porte une protection (incontinent urinaire et fécal) ; mal voyant (cataracte bilat => floue OG, nulle OD ?) => marche à petits pas ; est censé utiliser un rollateur pour se déplacer ; porte un chapeau ? * Psychologique (souriant, triste, incohérent, …) : patient calme, agréable, volontaire, compliant, participe aux soins ; démence vasculaire ; sd frontal ; pas de déficit moteur ; légère DTS ; tbs mnésiques, attent°, éxecutifs; présente parfois des épisodes d’agressivité ; besoin d’être guidé lors des transferts, de la toilette ; enlève souvent sa protection le matin * Présentation Sociale * Situation de famille : marié, vit seul avec sa sœur (femme en Guinée) * Enfant(s) ou personne(s) à charge : 2 fils et 3 filles (également en Guinée) * Activité professionnelle, retraité, autre : retraité (confection)

* Prise en charge financière de l’hospitalisation * Sécurité sociale : possède la SS * Mutuelle : pas de mutuelle, demande de CMUC faite (en cours ?), PEC du ticket modérateur (100¨pour ALD) faite ? * Prise en charge sociale dans un EHPAD * Forfait