Exemple demarche de soins

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  • Publié le : 12 juin 2011
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Exemple DDS

1/ Cas 1
PRESENTATION DE LA PERSONNE SOIGNEE :

Mme M…………………..est née le ......... 19.... , elle habite une maison mitoyenne avec cour commune à ........, divorcée depuis 19...
Elle a 2 fils, de .. et .. ans. Elle ne voit plus son premier enfant depuis plusieurs année, par contre elle a de très bonne relation avec son deuxième fils.
Elle est de nationalité Française et nepratique aucune religion.
Mme M………………. est une ancienne (profession) à la retraite.
Elle vie seule . Une aide-ménagère vient pour l’aider 3 jours par semaine pour une durée de 3 heures à chaque fois.

Mme M………. est en arrêt maladie depuis bientôt un an, suite à une triple thrombose du bras droit, (consécutive à une mastectomie). Elle est pris en charge à 100% par la sécurité sociale pour samaladie, sa mutuelle couvre le prix du forfait journalier et du ticket modérateur. La sécurité sociale prend aussi en charge le salaire de sa femme de ménage et verse une indemnisation de 90 Euros par an pour les frais d’une prothèse mammaire mobile(150 E la prothèse).

Les revenues actuelles de Mme M…….., sont les indemnités journalières que lui verse la sécurité sociale.

DATE ET MOTIF DEL’HOSPITALISATION :

Suite à une chute et à la demande de son fils, elle a été hospitalisée le .................. à ........... au Centre Hospitalier de ..........
A son arrivée à l’hôpital, les médecins ont posé le diagnostic de :
-Aplasie médullaire fébrile
-Déshydratation.
-Constipation.
Elle a été admisse en Médecine (pneumologie) au ....... étage, en isolement protecteur (aseptique) enraison de son aplasie.

ANTECEDENTS CHIRURGICAUX :
-Hystérectomie en 19... à ........
-Mastectomie du sein droit avec curage ganglionnaire axillaire en 19.........
-Triple thrombose dans le haut du bras droit, fin 19...

ANTECEDENTS MEDICAUX :
-Traitée pour constipation depuis début 19....
-Sous analgésiques depuis sa triple thrombose fin 19...
Pas d’allergie connue.

CARACTERISTIQUESPHYSIQUES :
Je vous présente Mme M………. Elle mesure 1,... m et pèse .... kg, elle a perdu 15 kg depuis son opération du sein. Malgré un air fatigué et des traits légèrement tirés, elle reste une femme coquette et soignée. Elle porte une chemise de nuit personnelle et il lui arrive de mettre du rouge à lèvres. Elle possède une prothèse capillaire de même couleur et coupe que sa chevelure naturellequ’elle porte uniquement quand elle sait qu’elle va avoir une visite. Elle possède des lunettes de vue pour une légère presbytie, qu’elle n’utilise que pour la lecture. Elle se lève et se rend au fauteuil seule, mais aujourd’hui son état de fatigue l’oblige à rester allongée ou assisse sur son lit.

PRESENTATION PSYCHIQUE :
Je suis entrée facilement en contact avec Mme M…… elle-même m’encourage à luiposer des questions. Mais malgré un air d’acceptation devant sa maladie, je la trouve nerveuse et inquiète. Ses propos par moments ne sont pas très cohérents et se contredisent.
C’est une femme très entourée par son fils et ses amis qui lui rendent régulièrement visites, et qui sont un soutien important pour elle.

HABITUDES DE VIE AVANT HOSPITALISATION :
Boire et manger : a un bon appétit,n’a pas de régime alimentaire particulier.
Eliminer : a des problèmes de constipation depuis sa triple thrombose et suite aux différents traitements prescrits (skénan)
Se mouvoir : dit s’accommoder du handicap de son bras droit, mais ne peut pas se passer de son traitement analgésique (skénan). A besoin d’une aide à domicile pour les tâches ménagères importantes.
Dormir, se reposer : n’a pasbesoin d’aide médicamenteuse pour dormir, fait parfois une sieste l’après-midi.
Se vêtir, se dévêtir : accorde beaucoup d’importance à son apparence. Possède une prothèse capillaire pour les sorties, S’habille sans aide.
Maintenir la température de son corps : n’est pas frileuse.
Etre propre, soignée : prend une douche une à 2 fois la semaine.
Eviter les dangers : ne suis pas toujours son...
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