Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Date et motif d’entrée : Pris en charge en USLD depuis le (date) (à 67 ans) pour perte d’autonomie suite à un AVC ischémique du tronc céphalique datant du (date).
Présentation :
M. (nom). est un homme de 71ans d’origine yougoslave, il mesure 171 cm pour un poids de 62,8 kg (IMC=21,48). Il a une quasi tétraplégie due à l’AVC, des troubles de la ventilation et de la déglutition ayant nécessité la mise en place d’une trachéotomie et GPE d’alimentation. Il est incontinent fécal et urinaire, une prothèse urétrale a été mise en place le 08/11/2007 pour hématurie. Ce patient est dépendant pour tous les actes de la vie quotidienne (GIR=1), a une grande fragilité cutanée due à son alitement et est en isolement géographique pour une BMR nasale.
La communication est souvent difficile avec ce patient du fait de son aphasie, mais il est toujours éveillé et attentif lors de la toilette et peut répondre aux questions soit par un mouvement de tête ou par le regard. Il peut collaborer aux soins lorsqu’il est stimulé : tourner la tête quand on lui demande et lever très légèrement l’avant bras gauche lors de l’habillage. Il parait souvent anxieux et parfois déprimé (pleure souvent).
M. (nom) vivait à (lieu) avec sa femme, avec laquelle il a eu deux enfants et qui vient lui rendre visite hebdomadairement.
M. (nom) travaillait dans le bâtiment et la confection. Il bénéficie de la sécu, mutuelle, prise en charge etc.
Antécédents médicaux : * Révolus * Escarres du sacrum et bord externe du pied droit en 2007 * Escarres des deux talons en 2008 cicatrisés * Evolutifs * HTA * AVC hémorragique en 2001 compliqué d’une hémiparésie droite et une aphasie * AVC du tronc cérébral + état de mal épileptique le 18/03/2007 * Plusieurs épisodes infectieux en réanimation à SAMR et clostridium D * Dyslipidémie * BMR nasale * Prothèse urétrale mise en place le 08/11/2007 pour hématurie
Pas