DIRECTION GÉNÉRALE DES FINANCES PUBLIQUES
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2777 – D
(01-2010)

N° 13685 ✱ 03

R EVENUS PRÉLÈVEMENT

DE CAPITAUX MOBILIERS

FORFAITAIRE LIBÉRATOIRE ET PRÉLÈVEMENTS SOCIAUX DUS À LA SOURCE SUR LES REVENUS DISTRIBUÉS ET LES INTÉRÊTS DE COMPTES COURANTS ET COMPTES BLOQUÉS D’ ASSOCIÉS

DÉCLARATION
Déclaration relative au mois de
Avril

SIMPLIFIÉE

2 0 0 9

(Indiquer le mois au cours duquel les revenus ont été payés)

Cette déclaration est à déposer auprès de votre Service des Impôts des Entreprises dans les quinze jours suivant l’expiration du mois au cours duquel les revenus ont été payés

Les dispositions des articles 39 et 40 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004, garantissent les droits des personnes physiques à l’égard des traitements des données à caractère personnel.

IDENTIFICATION DU REDEVABLE
DÉNOMINATION ADRESSE DU PRINCIPAL ADRESSE
ÉTABLISSEMENT DU SIÈGE SOCIAL (si elle est différente de l’adresse du principal établissement)

SARL REY BERNARD LIEU DIT FAVOT 69440 ST DIDIER SOUS RIVERIE
NOM
DU DESTINATAIRE ET ADRESSE DE CORRESPONDANCE

SERVICE DES IMPOTS DES ENTREPRISES Indiquer votre numéro de téléphone :
(qui peut être celui d’un correspondant)

NO SIRET
2010 01 29283 PO - Janvier 2010 - 9 001 908

DU PRINCIPAL ÉTABLISSEMENT

:

433 078 177

PAIEMENT
(cf. cadres 1 et 2 au verso)

TOTAL À PAYER IA + PO + PX + PM + PE + PT QA
.....................................................................

1694

MODE DE PAIEMENT (cocher la case correspondante) :
❑ Numéraire ❑ Chèque bancaire barré établi à l’ordre du Trésor Public ❑ Virement sur le compte du Trésor à la Banque de France (Attention si le montant total est supérieur à 1 500 €, un virement direct opéré sur le compte du Trésor à la Banque de France doit être effectué : contactez votre SIE pour obtenir ses