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6-000-O-50
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 6-000-O-50

Stratégie antibiotique probabiliste au cours des infections respiratoires basses de l’adulte (immunodéprimé exclu)
P Léophonte M Murris-Espin P Birot RM Rouquet A Didier

Résumé. – L’orientation empirique du traitement antibiotique au cours des infections respiratoires basses repose sur des données épidémiologiques et séméiologiques etsur des critères d’acceptabilité des antibiotiques (spectre, efficacité clinique, tolérance, risque écologique et coût). Divers consensus et recommandations, au niveau international et en France, ont été publiés au cours de la décennie. Ils vont dans le même sens avec des nuances qui tiennent à de relatives disparités sur les résistances microbiennes selon les pays, et à des donnéessocioéconomiques. Les bêtalactamines et les macrolides demeurent les antibiotiques de première intention au cours des infections respiratoires communautaires, la place des nouvelles fluoroquinolones antipneumococciques restant à établir. La gravité symptomatique ou liée au terrain incite à un élargissement du spectre, et dans certaines situations à l’association à la bêtalactamine d’un macrolide. Au cours despneumonies nosocomiales, le choix probabiliste de l’antibiothérapie dépend de la chronologie de l’infection par rapport à l’hospitalisation (précoce ou tardive) et de la gravité symptomatique (autorisant ou non un droit à l’erreur) ; il dépend aussi des résistances locales aux antibiotiques.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

IntroductionL’antibiothérapie au cours d’une infection respiratoire est d’une relative simplicité si le micro-organisme responsable est identifié et l’antibiogramme connu. Le choix du produit, parmi les familles d’antibiotiques actifs in vitro, dépend des contre-indications éventuelles liées au malade et d’une évaluation globale de l’acceptabilité de la molécule. La conduite de l’antibiothérapie est plus difficile enl’absence d’un diagnostic bactériologique, soit parce que l’agent infectant n’a pas été isolé, soit parce qu’il n’a pu être recherché. L’absence d’une méthode d’identification microbiologique des infections respiratoires simple, rapide, sensible, spécifique, non invasive et peu onéreuse, rend cette éventualité fréquente en milieu extrahospitalier. En effet, en pratique, seul un prélèvement obtenu encourt-circuitant la flore commensale des voies aériennes supérieures est d’une bonne fiabilité : ponction transtrachéale, brossage protégé sous fibroscopie, ponction transthoracique. Ces méthodes invasives sont cependant à réserver aux pneumopathies infectieuses ayant un potentiel de sévérité (pneumonies communautaires graves, pneumonies nosocomiales, infections opportunistes du poumon). L’examenbactériologique du crachat, techniquement simple, est grevé d’un pourcentage de faux positifs et de faux négatifs trop élevé en routine. Quant aux autres méthodes, elles ne sont rentables que dans des situations cliniques particulières (hémocultures au cours des pneumonies bactériémiques, prélèvement direct au sein d’un foyer septique extrapulmonaire), ou bien elles sont inconstantes, tardives ou troponéreuses (méthodes immunoenzymatiques, sérodiagnostic, techniques de biologie moléculaire).

L’orientation empirique du traitement antibiotique se fonde sur deux sources d’informations : des données épidémiologiques et séméiologiques et un ensemble de critères portant sur l’acceptabilité des antibiotiques. La confrontation de l’ensemble de ces données est à la base d’une stratégie de probabilité dumeilleur choix de l’antibiotique (traitement probabiliste). Des consensus, des recommandations sur les modalités de cette stratégie ont été publiés dans plusieurs pays (et en France) au cours de ces dernières années, émanant de sociétés scientifiques internationales et nationales et d’organismes divers (Agence du médicament, Caisse nationale d’assurance maladie).

Bases du traitement...
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