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Fiche sanitaire et inscrption pour accueil de loisirs

423 mots 2 pages
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REFERENCE DE L’ENFANT NOM _________________________ Prénom _________________________

Date de naissance _________________________ Age _________________________

RESPONSABLE DE L’ENFANT NOM _________________________ Prénom _________________________

ADRESSE _________________________ CP/VILLE _________________________

( Fixe _________________________ (portable _________________________

|COMPOSITION |Mère |Père |Conjoint(e) ou concubin(e) vivant au foyer|
|FAMILIALE | | | |
|Nom | | | |
|Prénom | | | |
|Adresse | | | |
|CP – Ville | | | |
|( fixe | | | |
|(portable | | | |
|Profession | | | |
|Employeur | | |

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