Fiche sanitaire

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aireMINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
Code de l'Action Sociale et des Familles
N° 10008*02

1 - ENFANT

FICHE SANITAIRE DE LIAISON
DATES ET LIEU DU SÉJOUR :

NOM : PRÉNOM : DATEDE NAISSANCE : GARÇON FILLE

CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE ÀLA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).
VACCINS OBLIGATOIRES Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou TétracoqBCG oui non DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) DATES

SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UNCERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitementmédical pendant le séjour ? oui non

Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avecla notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ SCARLATINE

OUI

NONOUI

NON
OTITE

OUI

NON

OUI

NON
OREILLONS

OUI

NON

COQUELUCHE

ROUGEOLE

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

ALLERGIES : ASTHME ALIMENTAIRESoui oui

non non

MÉDICAMENTEUSES

oui

non

AUTRES...................................................

PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication lesignaler) ..................................................................................................................................................................................
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