Fiche sanitaire
392 mots
2 pages
aireMINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTSCode de l'Action Sociale et des Familles
N° 10008*02
1 - ENFANT
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
DATES ET LIEU DU SÉJOUR :
NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).
VACCINS OBLIGATOIRES Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG oui non DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) DATES
SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui non
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ SCARLATINE
OUI
NON
OUI
NON
OTITE
OUI
NON
OUI
NON
OREILLONS
OUI
NON
COQUELUCHE
ROUGEOLE
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
ALLERGIES : ASTHME ALIMENTAIRES
oui oui
non non
MÉDICAMENTEUSES
oui
non
AUTRES...................................................
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler) ...............................................................................................................................................................................