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Formulaire fac

926 mots 4 pages
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FORMULAIRE 1

|Faculté de Médecine | |Année Universitaire: 2009/2010 |
|Ibn El Jazzar Sousse | | |

DEMANDE D'INSCRIPTION

D'UN SUJET DE THESE POUR L'OBTENTION

DU DIPLÔME NATIONAL DE DOCTEUR EN MEDECINE

A présenter en double exemplaires,
6 mois au moins avant la date prévue de la soutenance

Nom du candidat :…………………………………. Prénom (s) :…………………….……………..

Adresse actuelle : ………………………………………………………………………………………

…………………………………………………….. Tel : ………………………………………………

Titre envisagé :…………………………..……………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...……………………

Date : ……………………

Signature

|Le Directeur de la thèse |Le co-directeur* de la thèse |Le chef de service |
|(Noms et prénoms, signatures, cachets et dates) |
|…………………………….. |…………………………….. |…………………………….. |
|…………………………….. |…………………………….. |…………………………….. |
|…………………………….. |…………………………….. |…………………………….. |
|…………………………….. |…………………………….. |…………………………….. |
|…………………………….. |…………………………….. |…………………………….. |
|…………………………….. |…………………………….. |…………………………….. |
|……………………………..

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