Formulaire

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‫ﻃﻠﺐ ﺟﻮﺍﺯ ﺍﻟﺴﻔﺮ ﺍﻟﺒﻴﻮﻣﺘﺮﻱ‬
Formulaire de demande du Passeport Biométrique

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR
         N°CNIE ou N° Identifiant pour mineur de12 à 18 ans 

 ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﻄﺎﻟﺐ ﺍﻟﺠﻮﺍﺯ‬ W X 5 6 7 ‫ﺭﻗﻢ ﺏ .ﻭ .ﺕ .ﺇ ﺃﻭ ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻬﻮﻳﺔ ﻟﻠﻘﺎﺻﺮ ﻣﻦ 21  ﺇﻟﻰ 81  ﺳﻨﺔ‬

Nom Prénom

D S

S D

F F G   ‫ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ‬   ‫  ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬ Masculin  ‫ﺫﻛﺮ‬ Féminin  ‫ﺃﻧﺜﻰ‬

Date de naissance Lieu denaissance Pays de naissance

 JJ/MM/AAAA

0 H A G R

1

0

1

1

9

9

0

J M

O

C  ‫ﺑﻠﺪﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬ ‫ﻣﻜﺎﻥ ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬

Adresse

F

D

G

H

S

D

Ville

S

D

F3

S 2 4 4 2

Pays

M

A

R

O

C ‫ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ‬   ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺇﺿﺎﻓﻴﺔ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﻘﺎﺻﺮ ﻣﺎ ﺩﻭﻥ 21  ﺳﻨﺔ‬

  ‫ﺍﻟﺮﻣﺰ ﺍﻟﺒﺮﻳﺪﻱ‬  Code postal

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES CONCERNANT LE MINEUR DEMOINS DE 12 ANS   Fils / Fille de
(Prénom Père)

  Et de
 (Prénom Mère)

 ‫ﻭ‬   (‫)ﺍﻷﻡ‬ RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE REPRESENTANT LEGAL ‫ﺭﻗﻢ ﻭﺛﻴﻘﺔ ﺍﻟﻬﻮﻳﺔ‬ N ° Pièce Identité Nom Prénom  ‫ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ‬ ‫ﺑﺼﻔﺘﻪ‬  Agissant en Qualité de ‫ﺍﻷﺏ‬ Père ‫ﺍﻷﻡ‬ Mère ‫ﺍﻟﻮﺻﻲ‬ Tuteur testamentaire           Réservé à l'Administration
‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻤﻠﻒ‬ N° Dossier
Province / Pays Caidat / Consulat Année N° Ordre ‫  ﺍﺑﻦ  /  ﺑﻨﺖ‬ (‫  )ﺍﻷﺏ‬   ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺧﺎﺻﺔ  ﺑﺎﻟﻨﺎﺋﺐ ﺍﻟﺸﺮﻋﻲ‬   ‫ﺏ .ﻭ .ﺕ .ﺇ / ﺏ .ﺕ .ﻭ / ﺑﻄﺎﻗﺔ ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ‬ CNIE/CIN/Carte Séjour ‫ﺟﻮﺍﺯ ﺍﻟﺴﻔﺮ‬ Passeport ‫ﺁﺧﺮ‬ Autre

‫  ﺍﻹﺳﻢ  ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ ‫ﺍﻟﻜﻔﻴﻞ‬ Kafil ‫ﺍﻟﻘﺎﺿﻲ‬ Juge ‫ﻣﻘﺪﻡ‬Tuteur datif ‫ﺁﺧﺮ‬ Autre ‫    ﺧﺎﺹ ﺑﺎﻹﺩﺍﺭﺓ‬

‫ﺃﺷﻬﺪ ﻋﻠﻰ ﺻﺤﺔ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﻮﺍﺭﺩﺓ ﻓﻲ ﻫﺬﺍ ﺍﻟﻄﻠﺐ‬

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations portées sur le formulaireFait à: ........................................   .......................................: ‫ﻓﻲ‬

( ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺤﺎﻟﺔ ﺍﻟﻤﺪﻧﻴﺔ  )ﻣﺎ ﺩﻭﻥ 21 ﺳﻨﺔ‬   N° Etat Civil (moins de 12 ans)   ‫ﺳﺒﺐ ﺍﻟﻄﻠﺐ‬ Motif de la demande ‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﻮﺛﻴﻘﺔ‬ ‫ﺏ ﻭ ﺕ ﺇ‬Type   CNIE Justificatif
‫ﻭﺻﻞ‬ Récépissé

Année

   N° Etat Civil

‫ﻣﻜﺎﻥ ﺍﻻﺳﺘﻼﻡ‬ Caidat Lieu de délivrance Consulat ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺇﻳﺪﺍﻉ ﺍﻟﻤﻠﻒ‬...
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